AJKD微访谈nbspCKD患者

医院肾内科

王莉教授主任医师

本期微访谈，AJKD微时讯特邀医院肾脏内科主任王莉教授与我们一起聊一聊「CKD患者高磷血症的诊疗进展」。

慢性肾脏病（CKD）及其各种并发症严重影响患者的生存率和生活质量，高磷血症是CKD患者最常见的并发症之一。年DOPPS研究显示：中国血透患者高磷血症患病率高达57.4%，腹透患者高磷血症患病率为47.4%，而血磷控制达标率仅有38.5%。与欧美相比，我国透析患者血磷达标率还有较大差距。

肾脏对磷滤过下降导致磷在体内潴留是高磷血症发生的最根本原因。当肾小球滤过率（GFR）低于60ml/（min/1.73m2）时就可以出现尿磷排泄明显减少，血磷升高。此外，高磷饮食和应用活性维生素D均会加重CKD患者的高磷血症。

CKD患者高磷血症的危害

高磷血症刺激机体产生一系列代偿反应，包括刺激甲状旁腺激素（PTH）和成纤维细胞生长因子23（FGF23）增高等，以促进肾脏排磷增加。CKD患者长期高磷血症及其后续的代偿反应会引起一系列临床问题，包括钙、PTH等的异常，骨骼成分与结构的改变，以及血管和软组织钙化等，目前国际上把这一组临床综合征命名为慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）。高磷血症刺激CKD患者甲状旁腺发生继发性甲状旁腺功能亢进，并促进CKD患者血管钙化的发生发展。

流调资料显示，血磷增高可增加CKD患者的病残率及死亡率。例如，对CKD3～5期患者的随访研究发现，血磷水平≥4.3mg/dl者进入透析及死亡的风险增加。另一项针对CKD患者的前瞻性队列研究显示，血磷水平大于3.5mg/dl者的死亡率开始升高；其中，血磷每升高3mg/dl，患者死亡相对危险性增高56%。对一组包括例血液透析患者的队列研究显示，血磷水平大于6.0mg/dl与患者的全因死亡率显著相关。

年，发表于JAMA的一项大型荟萃分析共纳入14项研究、例CKD患者，其结果显示，CKD患者血磷升高（＞5.5mg/dl）会导致死亡风险增加，血磷每升高1mg/dl，CKD患者全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%。而一项包含例血液透析患者的队列研究证实，当血磷控制在美国肾脏病与透析患者生存质量实践指南（KDOQI）推荐的目标值范围内（3.5～5.5mg/dl），可降低血透患者38%的死亡风险。这些证据均表明，高血磷是CKD患者发生终末期肾脏病（ESRD）或死亡等不良临床事件的危险因素，积极控制血磷可以改善这些患者的预后。

CKD患者高磷血症的防治策略

防治高磷血症是CKD-MBD治疗的中心环节。CKD患者血磷水平达标与其预后改善密切相关。对CKD患者的高磷血症要采取综合防治措施，包括减少饮食磷的摄入、调整透析方式，以及使用磷结合剂等方法。

减少饮食磷的摄入

食物是磷的最主要来源，减少饮食中磷的摄入对防治CKD患者高磷血症非常重要。往往富含蛋白的食物中磷的含量也很高。年发表的一项包含例维持性血液透析患者的随访研究表明，饮食中高蛋白摄入往往与高磷摄入密切相关。因此，必须重视CKD患者的蛋白质摄入与磷摄入间达到平衡。目前认为植物来源食物中的磷更不容易被人体吸收，可以作为CKD患者蛋白质的重要来源。对于临床工作，更有价值的方法是参考食物的蛋白/磷比值，选择蛋白/磷比值高的食物既能保证营养状况又不增加磷负荷。

调整透析方式降低血磷

磷主要分布于细胞和组织中，需要较长时间的透析才能达到降磷目的，常规血液透析难以持续降低血磷。研究表明，透析处方的调整（如时间、频率等）有利于改善钙磷代谢。一项前瞻性随机对照试验研究表明，进行夜间延长透析（每周6次，每次夜间透析6小时）较普通血液透析（每周3次，每次透析4小时）降低血磷的效果更为显著。这一结果也得到其他研究的证实。年发表的一项荟萃分析显示，长时透析（每次透析≥5.5小时）及长时频繁透析（每次透析≥5.5小时，每周透析≥5次）有利于降低血磷及减少磷结合剂的使用。

CKD患者的高磷血症严重影响其预后，控制高磷血症与减少CKD患者的全因死亡率、心血管事件的发生率和死亡率有密切关系。我国目前对于CKD患者血磷的控制情况还不理想，认识方面也存在一定的不足。王教授今天介绍的有关高磷血症疾病知识，希望能引起广大基层肾脏领域医师对CKD患者高磷血症的认识，采用综合防治的方法减少CKD患者磷的摄入，降低血磷，以改善其预后。

本项目由提供支持。

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