培恩青年医生第176天骨转移性癌痛的诊断

第天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

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第九章癌痛

第三节　骨转移性癌痛的诊断和治疗

治疗方案及原则

（一）治疗原则

１．骨转移性癌痛的治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌痛。

２．治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。

３．在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。

４．采用强效长效阿片类和非甾体抗炎药（　ＮＳＡＩＤｓ），如果使用恰当，相当部分的患者的疼痛可得到良好控制。

５．尽管癌症还可以引起一般性疼痛综合征（如神经病理性疼痛、缺血性疼痛），但如果癌症是引起疼痛的原因，对这些综合征的治疗实际并不困难。

６．姑息性放疗、化疗和手术治疗等在癌性疼痛的姑息性治疗中应用前景广泛。

（二）治疗方法

１．药物治疗药物治疗乃是骨转移性癌痛治疗的主要方法。ＷＨＯ三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法。只要正确遵循该方案的基本原则，相当多的骨转移性癌痛患者都能得到很好的缓解。对骨转移性癌痛，要进行认真评估，分析确定疼痛的性质、程度，有针对性地给予药物。

对于单纯的骨转移性癌痛，可给予大剂量的非甾体抗炎药，抑制骨组织内的前列腺素的合成，常能获得疗效。

２．核素治疗放射性核素治疗，也称内放疗。放射性核素治疗骨转移性癌症及其疼痛，是一种效果明显、副作用小、不成瘾并且对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法之一，其本质应是一种抗癌止痛疗法。自２０世纪４０年代应用放射性８９锶（８９　Ｓｒ）治疗骨肿瘤以来，、相继出现的有放射性磷（３２ｐ）、碘（１３１Ｉ）、钇（９０ｙ）、铼（１８６Ｒｅ）、钐（１５３Ｓm）等标记物。至８０年代初期，众多学者筛选出的一批具有良好核物理性质，能发射γ、β粒子，具有较高生物杀伤力的放射性核素，并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在转移瘤处，由核素发出的（γ、β）射线杀伤肿瘤细胞以达到治疗的目的。

３．神经阻滞

（１）神经干破坏性阻滞；

（２）神经根破坏性阻滞；

（３）阿片类药物蛛网膜下腔阻滞；

（４）硬膜外腔连续阻滞；

（５）蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞；

（６）硬膜外腔神经破坏性阻滞；

（７）颈交感神经节阻滞；

（８）胸椎旁交感神经节阻滞；

（９）腰椎旁交感神经节阻滞术；

（１０）三叉神经半月节破坏性阻滞。

４．放射治疗骨转移瘤的放疗可采用少次数、大分割剂量放疗及常规剂量放疗，二者各有利弊。

前者一般采用２５～３０Ｇｙ／７～１０天，这种方法快速、方便、经济，适合于行动不便者，但疼痛缓解时间较短；

后者一般采用４０～５０Ｇｙ／４～５周，这种方法疗程较长，费用较高，但疼痛缓解期长，适应于行动方便者。

目前多采用３０Ｇｙ／２周。骨转移瘤放疗并发症较少，但脊柱的转移性肿瘤放疗时应注意脊髓的放射性损伤，常规放射时应控制在４０Ｇｙ／４周以下，如行大分割放疗，应采用线性一平方模式（L．Ｑ）计算相应的生物效应剂量，使脊髓的剂量控制在安全范围内。

另外，对肋骨转移性肿瘤的放疗，应选择合适的剂量，避免肺的放射性损伤。放疗１～２次后疼痛好转不明显或加剧者，可能与放疗后组织充血水肿有关，以后会逐渐缓解。

５．应用骨吸收抑制剂双氯甲烷二磷酸二钠（骨磷）、帕米膦酸二钠、伊班磷酸钠和降钙素等在骨转移瘤的治疗中，通过竞争抑制破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解而起治疗作用，它可以对抗癌症引起的高钙血症，缓解骨转移引起的骨痛。

帕米膦酸二钠治疗的用法用量：

（１）单次给药：为一次给药，剂量６０～１２０ｍｇ／次，人均用量８５ｍｇ。

（２）分次给药组：均为３０ｍｇ／次，每天一次，连用３天，人均总用量９０mｇ。

所有病例在临用前将帕米磷酸二钠稀释于不含钙离子的氯化钠注射液或５％葡萄糖注射液中，浓度不宜超过１５ｍｇ／１２５ｍｌ，静脉缓慢滴注４小时以上。伊班磷酸钠每月用量２～４ｍｇ，３个月为一个疗程。连用３个月以上效果最佳。

用法与用量：将1～４ｍｇ伊班磷酸钠用生理盐水或５％葡萄糖溶液５００～７５０ｍｌ溶解，静脉内缓慢滴注，静脉内缓慢滴注时间应大于２小时。

６．手术治疗

手术控制癌痛，这是一种不得已的破坏性手段。从神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术以及立体定向中枢神经的烧灼术等，提供了癌痛止痛的一种办法。但是，必须由有经验的神经外科或骨科专家实施。旨在减轻疼痛和不适症状的外科手术是癌痛治疗的一种。

这些外科手术包括：缩小肿瘤、阻断疼痛神经通路、切除其内分泌产物可促进原发肿瘤生长的组织，以及切除骨转移物或固定病理性骨折。骨科手术可以清除骨转移病灶，解除骨转移病灶对神经卡压而消除疼痛或减轻疼痛。骨性转移形成的病理性骨折可产生剧烈的疼痛，多数骨折病变需要外科固定或（和）椎板切除减压术，以减轻症状。

（１）肢体骨转移癌痛的手术治疗：综合骨转移瘤的部位、疼痛的程度、破坏的性质及大小等情况，对濒临病理性骨折的骨转移瘤进行定量分析。对于骨折的可能性较大的患者，应该先做内固定，以防止病理性骨折的发生，然后再行放疗等非手术治疗。可根据不同的部位和病灶范围，选取相应的治疗方法。对于四肢骨干骨折，最适宜的方法是采用交锁髓内钉内固定，术后可早期下床活动。股骨颈骨折可采用长柄股骨头或全髋关节置换，股骨转子部骨折用Ｇａｍｍａ钉、Ｚｉｅｋｅｌ钉或重建针内固定，也可采用Ｒｅｃｈａｒｄｓ针内固定。上述手术过程中应将骨转移瘤病灶切除，骨缺损处可用骨水泥堵塞，骨水泥能协助内固定物固定骨折提高瘤骨的机械强度。骨水泥堵塞组抗压力和抗扭转力分别增加５０％和７０％。而骨水泥并不会影响术后的放疗疗效。

（２）骨盆转移瘤的手术治疗：当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响患者行走时，则需手术治疗。因骨盆手术时间长，出血多，危险性大，只有预计患者能存活４个月以上，才考虑进行手术治疗。对于髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网填充缺损区，再通过金属杯将应力引致髋臼缘，然后再安装髋臼假体。髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换术治疗，肿瘤切除后的缺损可用骨水泥堵塞。而对髋臼外缘及髋臼顶缺损者，可用骨水泥填充缺损处，多枚斯氏针呈扇形自髋臼外缘打人正常骨质，将应力引到正常骨质。当实体转移瘤能被广泛切除，而肿瘤溶骨并不明显，对骨机械强度影响较小的患者还可选取瘤骨切除高温高压灭活再植重建。

（３）脊柱转移瘤的手术治疗：脊柱转移瘤在临床上最常见，其疼痛剧烈，常对一般药物治疗反应不佳，而且局部的神经毁损治疗又容易损伤脊髓或脊神经。脊柱转移瘤的并发症不同于其他部位的骨转移瘤，它可引起脊柱不稳、脊髓受压，导致完全截瘫，严重地威胁患者的生命和生存质量。

手术治疗脊柱转移瘤的目的：

１）稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫；

２）切除转移瘤，虽不能达到根治切除，但大块肿瘤的切除能增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感性；

３）缓解疼痛，提高生活质量，延长生命。脊柱转移瘤的传统手术可分前路手术和后路手术。有些作者认为后路手术损伤小、安全，而前路手术因脊柱周围有大血管，手术要求高，并发症相对较多，且该手术大多数为姑息性治疗，手术应越小越好，因此以后路手术较合适。而持不同意见者认为，后路手术切除肿瘤困难，又破坏脊柱的中后柱结构，影响了脊柱的稳定性，因此以前路手术为好。应根据具体情况而定。但不管采取何种方法，在减压后应以坚强的内固定，特别是对估计生存期较长的病例更应注重这一问题，范顺武等曾报道１例甲状腺癌腰椎转移病例，行Ｈａｒｒｉｎｇｔｏｎ棒固定术后，生存６年以上，发生断棒现象。至于选取何种内固定则可根据具体情况而定，可以是人工椎体、内固定器械加骨水泥等。

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