甲状旁腺功能亢进症的诊断与治疗进展

作者：戴威孔令泉吴凯南

文章来源：中华内分泌外科杂志,,12（1）

甲状旁腺功能亢进症是临床高钙血症的常见原因，常分为原发性、继发性和三发性3类。过去临床上以原发性甲状旁腺功能亢进症较为常见，但近年随着透析技术的广泛应用，慢性肾脏疾病患者生存率明显延长，继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症发病率逐年增加。本文综述了甲状旁腺功能亢进症的诊断与治疗方面的最新进展，以期为临床诊疗提供一定的帮助和参考。

一、甲状旁腺功能亢进症的定义

甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT）可分为:

①原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroid-ism，PHPT），系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）分泌过多，导致的一组包括高钙血症等在内的临床症候群。

②继发性甲状旁腺功能亢进症（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）常为各种原因引起的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH所致的临床症候群。

③三发性甲状旁腺功能亢进症（tertiaryhyper-parathyroidism，THPT）是在SHPT基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或腺瘤，自主分泌过多PTH所致的疾病。

二、诊断

1.临床表现：

少数PHPT患者具有家族聚集性，家族史对其诊断可能有一定意义。长期行血液透析病史、钙磷代谢紊乱等对诊断SHPT、THPT有一定意义。而肾移植术后HPT无改善则多见于THPT患者。HPT临床症状多因PTH水平或血钙水平异常所致。

各种类型的HPT临床症状相似，主要有：骨痛、骨质疏松、骨折、骨骼畸形、泌尿系结石、消化道溃疡、胰腺炎、软组织或血管钙化、肌无力等。国内大样本回顾性研究表明，临床症状以骨骼系统、泌尿系统和消化系统多见。故反复发生的泌尿系统结石、长期不明原因的骨质疏松、骨痛、迁延不愈的消化道溃疡等均应警惕存在HPT的可能性。

2.辅助检查：

2.2.1　实验室检查

血钙检测是发现HPT的首要指标，多次检测血钙异常应怀疑此病。PHPT、THPT患者常有高钙血症，且多数伴有高尿钙。少数患者血钙可正常，如合并维生素D缺乏、低蛋白血症、骨软化症等。SHPT患者则以低钙血症最为常见，合并慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD）患者，血钙水平随着肾功能受损情况有所变化。

HPT尿钙常增加，但当血清钙低于2.87mmol/L时，尿钙增高不明显，肾功能严重受损的CKD晚期患者，尿钙也可正常或降低。PHPT中低磷血症是其生化特征之一，而在CKD伴SHPT患者中，血磷水平随着肾功能受损情况而有所变化。尿磷的排泄受磷摄入量影响，故其诊断意义不如尿钙。PTH检测是确定HPT最可靠的直接证据，HPT患者血清PTH常明显增高，此时应高度怀疑此病。

PTH促进破骨作用，伴随破骨细胞活动增加，成骨细胞活性也增加，体内ALP水平升高，故ALP增高往往提示存在骨骼病损。尿中环磷腺苷（cAMP）测定可反映甲状旁腺的活性，也有助于诊断HPT。此外，维生素D缺乏对提示诊断也具有一定意义。目前VitD3缺乏的定义尚有争议，且维生素D水平受多因素影响，限制了它在诊断HPT中的应用。

2.2.2　影像学检查

X线检查对甲状旁腺病变本身并无直接意义，但对于以骨骼病变为首发症状的患者，可观察骨质变化和骨质受损情况。超声检查，可作为HPT的首选影像学检查，对甲旁腺病变的定位有所帮助，常用于术前定位，但对异位甲状旁腺定位较困难，且受仪器分辨率、操作者技术经验的影响较大。SPECT/CT、MRI检查对异位甲状旁腺定位有较大意义，有助于判断病变的具体位置和与周围结构的关系，但价格昂贵。

99Tcm甲氧基异丁基异腈（99Tcm-MI-BI）甲状旁腺显像是敏感性比较高的检查方法，尤其是对PHPT具有重要意义。四维计算机断层扫描（4DCT）除具有传统CT三维重建优点外，还整合时间维度，输出高清4D动态图像，比传统断层扫描仪速度更快、更精准，有利于异位甲状旁腺的定位。以上检测均有假阳性、假阴性可能，影像学联合检查可减少假阳性和假阴性的机会。

2.2.3　其他检查

选择性甲状腺静脉取血测PTH、术中PTH监测、亚甲蓝染色等也可为HPT诊断提供有价值的信息，但因有创、过程繁琐或准确率不高等原因，常不被用于一线检查。Prosst等报道的氨基乙酰丙酸（ALA）在特定光源照射下，定位增生和瘤变的甲状旁腺组织的技术，可使甲状旁腺显现并缩短了搜寻甲状旁腺时间，但该技术不能很好的鉴别某些肿瘤和甲状腺的增生结节，且部分患者可能对ALA无荧光反应。

三、治疗

HPT治疗包括一般治疗、病因治疗、药物治疗、血液净化治疗、手术治疗等。以下主要介绍HPT的手术治疗。

1.药物治疗：

PHPT、THPT均应首选手术治疗，SHPT治疗主要是针对原发病治疗，甲状旁腺切除术通常是药物治疗失败后，最后的治疗策略。目前SHPT药物治疗主要包括3个方面。

①饮食限制磷摄入，使用磷酸盐结合剂；

②使用维生素D及其类似物抑制PTH产生；

③钙敏感受体调节剂激活细胞外钙敏感受体（calciumsensingreceptor，CaSR），抑制PTH分泌。

2.手术治疗：

手术治疗是PHPT、THPT的首选治疗方法。手术治疗主要有3种术式：甲状旁腺次全切除术（subtotalparathyroid-ectomy，SP）、甲状旁腺全切除加甲状旁腺自体移植术（totalparathyroidectomyplusautotransplantation，TPai）、甲状旁腺全切除术（totalparathyroidectomy，TP）。

部分学者将术中探查不足4枚甲状旁腺时，对已发现的甲状旁腺全部切除的手术术式单独分类，称为甲状旁腺不完全切除术（in







































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