南阳医专一附院肿瘤多学科会诊MDT第七期
2017-8-12 来源：不详 浏览次数：次.2.28（周二）下午我们在医技楼8楼病理科会议室举行了第七次MDT，此次MDT主题为乳腺癌，由肿瘤内科1病区程鹏副主任医师主持。
院内参会人员：胸外一病区贾云龙副主任医师，肿瘤内科一病区朱俊琳、营养科景晶晶、病理科李寅住院医师，磁共振室卢禹主治医师以及在肿瘤内科一病区临床实践的南阳医专中医系余小波讲师。
特邀专家：病理科主任张海燕副教授、普外三病区副主任延学军副主任医师，全科医学科副主任李杰副主任医师。
首先由肿瘤内科一病区程鹏副主任医师介绍了此次MDT内容安排和流程，以及因其他原因导致部分专家迟到及缺席的情况。
接着由肿瘤内科一病区程鹏副主任医进行了一个既往会诊病历的回顾及提出新的需要解决的问题。患者程某某，女，49岁，无乳腺癌家族史，5年前患者无意间发现左乳玉米粒大小肿块，逐渐增大，一直未诊治。首次入院5天前，无明显原因出现寒战，心悸、胸闷，就诊后体检发现乳腺质硬占位，超声提示，左乳低回声占位，乳腺增生。此时临床考虑乳腺癌。那么第一个问题：促使其就诊的心悸、胸闷、寒战与肿瘤有无相关性？
胸外一病区贾云龙副主任医师：患者在入院后CT显示，肺底部纹理粗糙，胸腔有少量积液，肿瘤未显示有转移迹象，考虑可能合并肺部感染。乳腺在胸壁，与肿瘤似乎无关。患者入院后未经过多治疗，再未出现寒战、心悸、胸闷，这一点比较蹊跷。值得进一步思考。
肿瘤内科1病区程鹏继续介绍病情：患者5年前已发现左乳肿块，再回顾一下乳腺癌的早发现问题。如果按照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（版）》意见，一般人群妇女乳腺癌筛查指南，40-49岁妇女，适合机会型筛查，每年1次X线乳腺检查，对于致密型乳腺（腺体为c或d型）推荐与B超联合检查。虽然在我国致密型乳腺多见于青年女性，可该患者腺体类型为致密型，如果早期足够重视，结合乳腺X线片，早期发现，治愈机会及预后将大为改观。
普外一科延学军副主任医师指出：对于乳腺肿块，无论大小都应争取早切除，一方面可以在乳腺肿块从良性发展到恶性之前就加以解决，另一方面即使良性肿瘤，目前所采用的小切口方法对于外观美容效果影响也很小。
我们对照NCCN指南，遗传学乳腺癌高危患者应当进行遗传学咨询，对照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（版）》遗传高危人群条件，患者并不符遗传性乳腺癌高危患者标准。患者完善全血细胞计数、肝功能和碱性磷酸酶、双乳X线片、乳腺超声、胸部CT等相关检查后诊断为：左乳腺癌CT2N1M0IIb期。按照指南此时应备选乳腺MRI，那什么情况下需要备选呢？乳腺MRI的优势在何处？另外此患者应该术前先粗针穿刺活检还是直接术中冰冻切片呢？
磁共振室卢禹主治医师：磁共振对乳腺癌的诊断需要平扫+动态增强。表现为肿块的乳腺癌一般为快速强化，快速消退，结合临床和X线对大多数肿瘤能够明确诊断，但仍然有约20%左右的乳腺癌和增生、腺瘤影像学表现有重叠。加上检查费用昂贵，限制了磁共振对乳腺癌的诊断的普及。
病理科张海燕主任：从患者安全角度，提高床位周转率、手术效率，乳腺术前穿刺好一些，创伤小，一旦穿刺标本性质明确，可减少冰冻、缩短手术时间，国外就是乳腺穿刺多、冰冻很少，我们则相反，医院认识到这个问题后逐步增加了穿刺的比例，医院是常规穿刺。
普外一病区延学军副主任：目前术前乳腺穿刺一方面外科医生不愿做，大多由内科医生在做；另一方面一旦穿刺取组织不足或不理想仍然需要手术切除；国情不同，我们的医院门诊进行，为了医保报销，患者都住院，而等待穿刺活检的过程将增加住院时间、延误肿瘤切除时间。
肿瘤内科1病区程鹏继续介绍病情：该患者左乳腺癌CT2N1M0IIb期，按照NCCN指南，可以有三种I类证据的选择：1、肿块切除加外科腋窝分期2、全乳切除加外科腋窝分期±乳房重建3、保乳手术。那么应当如何进行选择？
普外3病区延学军副主任：首先我们这样一个经济欠发达地区所接触的大多数患者对于保乳的要求并不像对于肿瘤治疗的要求那么强烈，保乳要求前哨淋巴结活检，这一手术学术界都很推崇，但实际开展的少，其中一个重要因素是前哨淋巴结活检拉长了住院时间，增加了患者的费用。
病理科张海燕主任：保乳手术标本对病理要求较高，比如多个切缘需墨汁涂染，甚至不同周切缘用不同染料标记，切缘取材方法也有不同。
普外3病区延学军副主任：根据上述原因，该患者选择了乳腺改良根治术，所谓改良，就是在原有扩大切得基础上将胸大肌和胸小肌保留一部分，如此患者术后生活质量将有很大提升。至于淋巴结清扫，这个手术是1/13，基本上也达到了要求，医院在乳腺癌手术中取到30枚以上淋巴结。
术后病理显示：（左乳）非特殊类型浸润型乳腺癌（III级）残腔显示腺病，左腋窝淋巴结（1/13）可见癌转移。ER(-)PR（-）HER-2（+++）Ki67（+50%）CK5/6(+)B-Cadherin(+)P(+)P53(+)。
病理科张海燕主任对术后病理做了解读：HER-2的意义我们以前做过探讨。患者HER-2（+++），属于分子分型HER-2过表达型，这种类型适用分子靶向药物治疗，赫塞汀治疗效果较好。Ki67作为一个细胞增殖的标记物，Ki67阳性大于70%，增殖指数高，说明细胞增殖活跃，患者预后不佳。靶向药物和细胞毒性药物可同时进行治疗。如果这个病人Ki67小于14%，ER、PR阳性，HER-2阴性属于管腔A型的话，患者预后是非常好，单纯内分泌治疗就行了。E-Cadherin是E-钙粘连素，cadherin叫钙粘附蛋白，是一类介导细胞与细胞钙依赖性跨膜糖蛋白。是细胞与细胞连接的黏附分子，E-cadherin异常表达与恶性肿瘤的分化程度、侵袭力、转移相关。就像P53基因，本身为抑癌基因，但突变后，就变为癌基因。粘附因子突变后，就失粘附了。P是个连环或连接素，也是作用于细胞之间的粘附，P用来区别浸润性小叶性癌与非特殊类型乳腺癌（也就是浸润性导管癌）的标记，本例P应该是膜阳，小叶癌浆阳，这两种乳腺癌预后不一样。因本例细胞的异型性较大，所以组织学分为Ⅲ级。本例ER、PR阴性，可补做PS2（雌激素调节蛋白），因为PS2可作为内分泌治疗一个有用的重要指标。PS2与ER、PR表达正相关，同样ER，PR阴性，如果PS2阳性，比阴性复发率低，预后较好。鉴于本例其他预后指标差，不做PS2也可以。值得提出PS2是预测乳腺癌患者预后指标之一。这样的话，我们给病人在给谈预后时，就会有更多的依据，避免被动。
肿瘤内科1病区程鹏继续介绍病情：最终诊断为左侧非特殊
类型浸润性乳腺癌术后PT2N1M0IIb期（ER-PR-HER2+++绝经前）高度风险组。由于该患者激素受体阴性，HER2过表达，淋巴结1/13，故按照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（版）具备术后化疗及放疗的指证，术后化疗采用AC-T剂量密集方案联合曲妥珠单抗方案，根据年发表在《JournalOfClinicalOncology》上的一篇临床研究显示术后高危组患者应该尽早启动化疗，与术后30天内启动治疗的患者相比，术后化疗启动时间≥61天的患者生存结局较差。年《中国医学工程》上发表的一篇文章提示术后≤28天开始辅助化疗有益于DFS的延长，最佳区间为22-28天，胃癌等其他一些肿瘤的指南中有较明确的术后化疗开始时间，而乳腺癌指南并无具体时间的说明。那么该例患者术后化疗什么时候开始最好？
普外三病区延学军副主任：从外科角度看应该以切口愈合为化疗开始的时机，为了尽快促进切口愈合就要求手术技巧的提高，术中如能做到较好的皮下血管网保留、皮瓣保留，2周左右可以愈合良好。故应在2周以后尽早开始。
肿瘤一病区程鹏副主任医师继续介绍病情：考虑到切口的愈合因素和病理高危因素，该患者术后第16天开始化疗，但心电图提示不完全性右束支传导阻滞，而术前心电图则提示正常，是否与手术或乳腺切除后胸壁定位变化有关？术后D2聚体2.92mg/l，明显升高，是肿瘤本身高凝所致还是与手术有关？术后患者的双侧胸腔积液均有所增多其原因何在？
全科医学科副主任李杰：其实该患者术前心电图就有右束支传导阻滞，只是不明显而已，其传导阻滞可能为间歇性，尤其右束支本身意义不大并不能提示心脏疾病的存在，而且右束支反映在V1导联，与体表定位无关。D2聚体是纤维蛋白原分解的产物，其特异性并不强，升高可提示半月内出现过血栓，此时升高，应该与手术有关。双侧胸腔积液多见于心功能异常及低蛋白血症，但该患者均无此现象，结合CT表现，考虑可能与其肺部感染有关。
肿瘤内科一病区程鹏继续介绍病情：该患者进行了1个周期的AC方案化疗，化疗期间出现了焦虑、易饥饿、胸闷等症状，很多乳腺癌患者治疗后都出现体重明显增加，甚至出现代谢紊乱糖尿病的现象，其原因何在？如何减少这一现象的发生？
营养科景晶晶医师：患者化疗时应用促食欲预防呕吐药物本身就导致摄入量的增加，而焦虑等精神因素以及其倾向于补益的心理也导致过度进食，其血BUN升高可能与蛋白质摄入过量有关，应将主食控制在总摄入量的1/3到1/2左右，适当增加粗粮、果蔬等膳食纤维丰富及高能耐饥食物，也可考虑在总量不变的情况下分餐。
中医系余小波讲师：患者易饥饿，提示胃阳亢盛，按照虚症要补，实症要泄的原理，可以考虑给予白虎汤为基础的中药给予适当调理。
最后肿瘤内科一病区程鹏副主任医师总结：乳腺癌患者生存期普遍较长，其治疗方案复杂多变，单一学科已经较难兼顾其方方面面，多学科协作、联动，对肿瘤病人的治疗、评估、预后，各学科互相学习尤显重要。下一步我们MDT团队将继续就乳腺癌的新辅助化疗、内分泌治疗内容做进一步讨论。
该病例讨论结束后又由MDT团队各专家对一例门诊胃癌新辅助治疗失败的患者进行了讨论，与患者及家属共同进行了病情的分析，并制定了更换方案继续进行化疗的治疗方案，患者及家属均表示满意。
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