高钙血症的鉴别诊断及治疗

蚂蚁医生

本期主题：高钙血症的鉴别诊断及治疗

病史

患者，男，50岁

主诉：间断性发热、胰腺肿大6月余，发现血钙升高3月

年09月无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，伴间断性上腹部疼痛，外院住院治疗。

化验：血钙2.26mmol/l、磷1.12mmol/、ALP59u/l

胸片示心肺膈未见异常；

腹部CT：胰腺尾部稍饱满，余腹部未见明显异常；

胃镜：食管炎、慢性胃炎。肠镜：未见异常。

治疗：予抑酸、护胃及支持治疗后，腹痛、腹胀、嗳气、反酸较前好转，无畏寒、发热、恶心、呕吐，遂出院。

出院诊断：胰腺尾部饱满原因待查？

回家后有间断性畏寒、发热，体温最高达39～40℃，曾予“左氧氟沙星”抗感染治疗，疗效欠佳，外院再次住院。

化验：血钙2.18mmol/l、磷1.18mmol/、cr60umol/l

胰腺炎三项：淀粉酶.7U/L，脂肪酶.8U/L；

骨髓细胞形态检查报告：骨髓粒系比值略高，占74%，红系比值占17%，巨核细胞18个，血小板成簇或成堆分布。

全身骨显像未见典型恶性肿瘤骨转移灶。

胸腹部平扫+增强CT：左肺上叶下舌段慢性炎症；胰腺饱满。

治疗：予多种抗生素抗感染，予生长抑素及营养支持治疗。

出院诊断：1、脓毒血症，2、急性胰腺炎，

复查血钙2.57mmol/l、磷1.16mmol/、cr60umol/l、淀粉酶U/L，脂肪酶U/L。

查血钙2.81mmol/l、cr82umol/l、淀粉酶.7U/L，胰淀粉酶U/L，脂肪酶.5U/L。（1-14）

后多次复查血钙（3.27-3.35mmol/L），血磷正常范围（1.28-1.53mmol/L）。化验PTH偏低1.63pg/ml(15-65)。

查体

T36℃，BP/77mmHg;身高：cm，体重：42.5kg，BMI：15.8kg/m2。

神志清楚，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，腋下可触及淋巴结，甲状腺未触及。

心肺查体未见明确阳性体征。

腹平坦，腹肌紧，无压痛、反跳痛.

双上肢肌力减退，双下肢及足背部轻度浮肿。

针对转移性骨肿瘤的排查

肿瘤标志物：未见特征性升高全身骨扫描：未见明确骨转移征象

针对多发性骨肿瘤的排查

蛋白电泳和免疫球蛋白电泳：未见特征性改变。骨穿：增生活跃骨髓象，粒系比例增高；流式细胞免疫荧光未检测至明显浆细胞相关数量和免疫表型相关异常数据。

针对自身免疫性疾病的排查

IgG40.26g/l(0.03-2.01);

血沉42mm/h、CRP0.74mg/dl、IL-.01pg/ml、降钙素原0.ng/ml；

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：胞浆型，抗核抗体三项及自身抗体谱14项均阴性；

CT检查

胸部CT：双肺弥漫磨玻璃密度影，考虑炎症可能。

腹部超声和CT：胰腺改变符合胰腺炎。

PET-CT：1.胰腺肿胀伴不均匀代谢弥漫性增高，肝左叶局限性高代谢灶，考虑炎性改变（自身免疫性？），建议结合临床除外特殊肿瘤，如神经内分泌肿瘤。

诊治经过

全素饮食。头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g2/日抗炎治疗。静滴伊班膦酸钠注液2mg降钙治疗，同时水化。补充白蛋白及输氨基酸、脂肪乳等对症治疗。

治疗反应

发热消退。

腹痛腹胀消失，淀粉酶和脂肪酶下降至正常。

补充蛋白治疗后，水肿消退。

应用二膦酸盐治疗后，血钙将至正常。

目前随诊中。

血钙变化趋势

淀粉酶

脂肪酶

诊断

高钙血症原因待查：多发性骨髓瘤?肿瘤性骨破坏?慢性胰腺炎不明原因发热

钙的代谢

钙的摄取和排泄

摄入：食物（摄入钙约mg）排泄：肠道排泄（80%）；肾脏排泄（20%）

钙离子的生理作用

细胞质中的游离钙作为细胞内的一种主要的第二信使参与调节细胞增殖、分化、运动、肌肉收缩、激素分泌、糖原代谢和神经元兴奋性等。

细胞外钙参与成骨、凝血、酶活性调节等。

高钙血症

血清蛋白浓度正常时，血钙2.6mmol/l

血清游离钙1.28mmol/l

甲状旁腺激素（PTH）

增强破骨细胞活性，促进骨质吸收，动员骨钙入血

促进肾小管对钙的回吸收

促进肾脏合成1,25-（OH）2D3

病因和发病机制

肠道吸收钙增加

单纯由于钙摄入过多引起的高钙血症少见。

慢性肾脏病同时摄入过多钙并且应用活性维生素D治疗可导致高钙血症。

某些肉芽肿性疾病，包括结核病、结节病等，由于肉芽肿病变形成过程中，巨噬细胞产生内源性1,25-（OH）2D3所致。

骨骼破坏、骨钙吸收过多

PTH依赖性（PTH增多导致）

原发性甲旁亢：甲状旁腺增生、肿瘤、多发性内分泌腺瘤病I型和IIa型

继发性甲旁亢：慢性肾衰致甲状旁腺增生

三发性甲旁亢：继发性甲旁亢的基础上甲状旁腺细胞反复增生致瘤样形成

非PTH依赖性（PTH减少）

内分泌疾病引起甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等

非内分泌疾病引起：恶性肿瘤

肿瘤骨转移破坏骨质

肿瘤分泌PTH相关性多肽，刺激PTH受体

多发性骨髓瘤分泌IL-1及转化生长因子α

临床表现鉴别诊断治疗

慢性高钙血症（血清总钙3.0mmol/l）

减少钙的摄入和活性维生素D摄入

保证液体量摄入ml/日以上，避免脱水

视情况应用二膦酸盐静脉滴注或者/和降钙素注射治疗，降低血钙水平，避免进展为高钙危象

为治疗原发疾病创造机会：

原发性、三发性甲旁亢：手术

继发性甲旁亢：肾脏病专科处理

恶性肿瘤：手术、放化疗

高钙危象（血清总钙3.75mmol/l）

迅速补充血容量，纠正脱水，促进尿钙排泄：

口服补液+静脉滴注生理盐水（总量4L）

利尿：补足血容量后应用，促进尿钙排泄：

静脉注射速尿20-40mg，每日2-3次

降钙素：抑制骨破坏(起效快、持续短)

密盖息50-单位肌注，每日或者隔日一次

二膦酸盐：抑制骨破坏(起效较慢、持续长)

帕米磷酸钠——药物热、腹泻副作用

唑来膦酸钠——注意水化

透析：严重危及生命时，积极透析治疗

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