KDOQI慢性肾脏病临床实践

指南1：营养评估

1.0

日常筛查与评估

常规营养筛查

1.0.1CKD3-5D或移植后成年人，至少半年一次常规营养筛查，以识别是否存在蛋白质-能量-消耗风险的患者(观点)

营养筛查工具

1.0.2CKD3-5D或移植后成年人，有限的证据表明可用一种工具而不是其他方法识别蛋白质-能量-消耗(PEW)风险的患者(2D)

常规营养评估

1.0.3CKD3-5D或移植后成年人，至少在开始透析的第一个90天内、每年一次、或营养筛查或转诊时，应由注册营养师（RDN）或同等国际学历者进行全面的营养评估（包括但不限于食欲、饮食摄入史、体重和体重指数、生化数据、人体测量数据和以营养为重点的物理检查结果）（观点）

1.1

评估人体成分的技术设备和人体测量数据

维持性血液透析(MHD)患者生物电阻抗

1.1.1CKD5DMHD成年人，建议使用生物阻抗和多频生物电阻抗(MF-BIA)（有条件最好是MF-BIA）评估人体成分。理想情况下生物阻抗评估应在血液透析结束后至少30分钟或更长时间进行，以达到体液再分配(2C)

未透析CKD或腹膜透析（PD）患者生物电阻抗

1.1.2CKD1-5或CKD5DPD成年人，没有足够证据建议使用生物电阻抗评估人体成分(2D)

双能X射线吸收法（DXA）评估人体成分

1.1.3CKD1-5D或移植后成年人，有条件时可使用DXA评估人体成份，因为尽管受容量状态的影响，DXA仍然是评估人体成分的金标准(观点)

人体成分和体重/体重指数（BMI）

1.1.4CKD1-5D或移植后成年人，第一次就诊时结合体重/BMI评估人体成分，并定期监测总体营养状况(观点)

体重/BMI和人体成分评估的频率

1.1.5临床上稳定的CKD1-5D或移植后成年人，测量体重和BMI，必要时监测体重/BMI和人体成份的变化(观点)：

MHD和PD患者至少每月一次

CKD4-5或移植后患者至少每3个月一次

CKD1-3患者至少每6个月一次

体重评估

1.1.6CKD1-5D或移植后成年人，因为缺乏标准参考规范，由注册营养师(RDN)或同等学历内科医生通过临床情况确定体重测量的方法(如测量实际体重，体重变化情况，连续性体重测量，校正疑似水肿、腹水和多囊器官的影响)(观点)

BMI是死亡率的预测指标

1.1.7CKD5DPD成年人，体重过低(基于BMI)可作为高死亡率的预测因子(2C)

1.1.8CKD5DMHD成年人，超重或肥胖(基于BMI)可作为低死亡率的预测因子，而体重过低和病态肥胖(基于BMI)可作为死亡率高的预测因子(2B)

1.1.9CKD1-5成年人，体重过低(基于BMI)是高死亡率的预测因子，但超重或肥胖(基于BMI)相关的死亡风险尚不清楚(观点)

1.1.10CKD移植后成年人，体重过低、超重或肥胖(基于BMI)是高死亡率的预测因子(观点)

BMI和PEW

1.1.11CKD1-5D或移植后成年人，除非BMI非常低（18kg/m2），否则仅BMI不足以诊断PEW（观点）

皮褶厚度

1.1.12CKD1-5D(1B)或移植后(观点)成年人，无水肿情况下建议测量皮褶厚度评估体脂

腰围

1.1.13CKD5D成年人，建议用腰围评估腹部肥胖，但其评估随时间变化可靠性降低(2C)

锥度指数

1.1.14CKD5DMHD成年人，建议用锥度指数评估营养状况(观点)和作为死亡率预测因子(2C)

肌酐动力学

1.1.15CKD5D成年人，建议用肌酐动力学评估肌肉质量，但摄入过高或过低的肉类和/或肌酸补充剂可影响检测的准确性(2C)

1.2

实验室检测评估

单一生物学标志物检测

1.2.1CKD1-5D或移植后成年人，生物学标志物如标准化蛋白分解代谢率(nPCR)、血清白蛋白和/或血清前白蛋白(如果可检测)可作为营养状况评估的补充工具。由于非营养因素的影响，这些生物学标志物不应单独用于营养状况的评估(观点)

血清白蛋白

1.2.2CKD5DMHD成年人，血清白蛋白可作为住院和死亡率的预测因子，低水平与高风险相关(1A)

1.3

握力

1.3.1CKD1-5D成年人，建议有基线数据(既往检测数据)时，握力可作为蛋白质-能量状态和功能状态的指标(2B)

1.4

能量评估方法

静息能量消耗评估

1.4.1CKD1-5D或移植后成年人，有条件者使用间接测热检测静息能量消耗(REE)。间接测热仍然是确定REE的金标准(观点)

静息能量消耗方程

1.4.2代谢稳定的CKD5D成年人，若无间接测热设备，建议使用疾病能量预测方程评估REE。疾病能量预测方程包括可能影响人群代谢率的因素(2C)

评估REE的方程

1.5

复合营养指数

7点主观整体营养评估（SGA）

1.5.1CKD5D成年人，推荐使用7点主观整体营养评估作为营养状况评估的有效和可靠的工具(1B)

营养不良炎症评分(MIS)

1.5.2CKD5DMHD或移植后成年人，营养不良炎症评分可用于营养状况评估(2C)

1.6

评估蛋白质和热量摄入的工具/方法

评估饮食摄入注意事项

1.6.1CKD3-5D或移植后成年人，评估饮食摄入之外因素(如药物使用、知识、信仰、态度、行为、食物获取、抑郁、认知功能)，以有效地计划营养干预(观点)

3天饮食记录评估饮食摄入

1.6.2CKD3-5D成年人，建议透析和非透析治疗期间(适用时)的3天饮食记录作为饮食摄入评估的首选方法(2C)

评估饮食摄入的其他方法

1.6.3CKD3-5(观点)或CKD5D(2D)成年人，24小时饮食记忆、饮食频度问卷调查和nPCR可作为评估饮食能量和蛋白质摄入的替代方法(2D)

指南2：医学营养治疗

2.0

医学营养治疗（MNT）

MNT改善预后

2.1.1CKD1-5D成年人，推荐注册营养师(RDN)或同等国际学历者，与医生或其他医务工作者(执业护士或医师助理)密切合作，进行MNT。以优化患者的营养状况，并尽量减少共存疾病和代谢变化对肾脏病进展(1C)和不良临床结局的风险(观点)

MNT内容

2.1.2CKD1-5D或移植后成年人，根据患者的需求、营养状况和共存疾病情况，个体化MNT(观点)

MNT监测和评价

2.1.3CKD3-5D或移植后成年人，由注册营养师(RDN)或同等国际学历者监测和评估食欲、饮食摄入、体重变化、生化数据、人体（成份）检测数据和以营养为重点的物理检查结果，评估MNT的有效性(观点)

指南3：蛋白质和能量的摄入

3.0

蛋白能量

蛋白质限制，CKD未透析和无糖尿病患者

3.0.1代谢稳定的CKD3-5成年人，推荐在严密临床监测下限制蛋白质(含或不含酮酸类似物)，以降低终末期肾脏病(ESKD)/死亡的风险(1A)和提高生活质量(QoL)(2C)：

低蛋白饮食，0.55-0.60g/kg/d，或极低蛋白饮食，0.28–0.43g/kg/d，联合酮酸/氨基酸类似物以满足蛋白质需求（0.55-0.60g/kg/d）

蛋白质限制，CKD未透析合并糖尿病患者

3.0.2CKD3-5合并糖尿病成年人，在临床密切监测下蛋白质摄入0.6-0.8g/kg/d以维持营养稳定和优化血糖控制(观点)

饮食蛋白质摄入，MHD和PD无糖尿病患者

3.0.3CKD5DMHD(1C)或PD(观点)且代谢稳定的成年人，推荐每日蛋白质摄入1.0-1.2g/kg，以维持营养稳定状态

饮食蛋白摄入，MHD和PD糖尿病患者

3.0.4CKD5D合并糖尿病成年人，每日蛋白质摄入1.0-1.2g/kg/d，以维持营养状态稳定。有高血糖和/或低血糖风险的患者，可能需要增加饮食蛋白摄入量以维持血糖控制(观点)

3.1

能量摄入

3.1.1CKD1-5D(1C)或移植后(观点)代谢稳定的成年人，根据年龄、性别、体育活动水平、人体成份情况、目标体重、并发疾病或CKD分期以及否存在炎症，推荐能量摄入25-35kcal/kg/d，以维持营养状态正常

3.2

蛋白类型

3.2.1CKD1-5D(1B)或移植后(观点)成年人，无足够证据推荐某种类型蛋白质(植物或动物)，可在营养状况、钙或磷水平或血脂水平方面获益

3.2

饮食习惯

地中海饮食

3.3.1CKD1-5未透析或移植后成年人，无论是否血脂异常，建议地中海饮食改善血脂状况(2C)

水果与蔬菜

3.3.2CKD1-4成年人，增加水果和蔬菜摄入可能降低体重、血压和内源性净酸生成(NEAP)(2C)

指南4：营养补充

4.1

口服、肠内和透析中肠外营养补充

口服蛋白质能量补充

4.4.1CKD3-5D(2D)或移植后(观点)伴蛋白质能量消耗或风险的成年人，如果仅饮食指导不能达到足够的能量和蛋白质摄入以满足营养需求，建议至少口服3个月营养补充剂改善营养状况

肠内营养补充

4.1.2CKD1-5D长期摄入不足，通过饮食指导和口服营养补充无法满足蛋白质和能量需求的成年人，可进行试验性肠内营养补充(观点)

全肠外营养(TPN)和透析中肠外营养(IDPN)蛋白-能量补充

4.1.3CKD伴蛋白质-能量消耗的成年人，口服和肠内摄入不能满足营养需求，建议CKD1-5患者(2C)试验性TPN、CKD5DMHD患者试验性IDPN(2C)，以改善和维持营养状况

4.2

营养补充-透析液

透析液蛋白质-能量补充

4.2.1CKD5DPD蛋白质-能量消耗的成年人，不建议氨基酸透析液替代传统葡萄糖透析液作为改善营养状况一般策略；但口服和肠内摄入无法满足营养需求时，可使用试验性氨基酸透析液改善和维护营养状况(观点)

4.3

长链欧米伽-3多不饱和脂肪酸（LCN-3PUFA）

LCn-3PUFA营养补充与死亡率和心血管疾病

4.3.1CKD5DMHD或移植后成年人，不建议常规使用LCn-3PUFA（来自鱼类或亚麻籽和其他油类）降低死亡率(2C)或心血管事件(2B)风险

4.3.2CKD5DPD成年人，不常规使用LCn-3PUFA（来自鱼类或亚麻籽和其他油类）降低死亡率或心血管事件的风险是合理的(观点)

LCn-3PUFA营养补充与血脂

4.3.3CKD5DMHD成年人，建议使用LCn-3PUFA1.3-4g/d降低甘油三酯和LDL胆固醇(2C)和提高HDL水平(2D)

4.3.4CKD5DPD成年人，可使用LCn-3PUFA1.3-4g/d改善血脂(意见)

4.3.5CKD3-5成年人，建议LCn-3PUFA~2g/d以降低血清甘油三酯水平(2C)

LCn-3PUFA营养补充与动静脉(AV)移植物和內瘘通畅率

4.3.6CKD5DMHD成年人，不建议AV移植物(2B)或內瘘(2A)患者常规使用鱼油提高基本通畅率

LCn-3PUFA与移植肾存活率

4.3.7CKD移植后成年人，不建议常规使用LCn-3PUFA减少排斥反应发作次数或改善移植物存活(2D)

指南5：微量营养素

5.0

通用指南

微量营养素饮食摄入

5.0.1注册营养师(RDN)或同等国际学历者应鼓励CKD3-5D或移植后成年人，饮食符合推荐饮食限额(RDA)，以保证所有维生素和矿物质摄入充分(观点)

微量营养素评估和补充

5.0.2注册营养师(RDN)或同等国际学历者与医师或助理医师密切合作，应定期评估CKD3-5D或移植后成年人饮食维生素摄入量，并对维生素摄入不足者补充维生素(观点)

补充微量营养素，透析

5.0.3CKD5D成年人持续饮食摄入不足，应考虑补充多种维生素，包括所有水溶性维生素和必要的微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏(观点)

5.1

叶酸

高同型半胱氨酸血症与叶酸补充

5.1.1CKD3-5D或移植后伴高同型半胱氨酸血症相关肾脏病的成年人，不推荐常规补充叶酸（补充或未补充复合维生素B），因为没有证据表明可减少心血管不良事件(1A)

叶酸缺乏和不足与叶酸补充

5.1.2CKD1-5D(2B)或移植后(观点)成年人，建议根据临床症状和体征处方叶酸、维生素B12和/或复合B补充剂纠正叶酸或维生素B12缺乏/不足(2B)

5.2

维生素C

补充维生素C

5.2.1CKD1-5D或移植后存在维生素C缺乏风险的成年人，可补充维生素C达到推荐摄入量：男性至少90mg/d、女性至少75mg/d(观点)

5.3

维生素D

维生素D缺乏、不足与补充

5.3.1CKD1-5D(2C)或移植后(观点)成年人，建议以胆钙化醇或麦角钙化醇的形式补充维生素D，以纠正25-羟维生素D(25(OH)D)的缺乏/不足

补充维生素D与蛋白尿

5.3.2CKD1-5伴肾病范围蛋白尿的成年人，可补充胆钙化醇、麦角钙化醇或其他安全有效的25(OH)D前体(观点)

5.4

维生素A和E

维生素A和E补充与毒性

5.4.1CKD5DMHD或CKD5DPD的成年人，由于可能存在维生素毒性，不推荐常规补充维生素A或E。但如果有必要补充，应谨慎、避免过量并监测毒性(观点)

5.5

维生素K

抗凝血药物和维生素K补充

5.5.1CKD1-5D或移植后的成年人，服用抑制维生素K活性抗凝药物(如华法林抗凝化合物)者不建议补充维生素K(观点)

5.6

微量矿物质-硒和锌

补充硒和锌

5.6.1CKD1-5D成年人，不建议常规补充硒或锌，因为几乎没有证据表明可改善营养、炎症或微量营养素状态(2C)

指南6：电解质

6.1

酸负荷

内源性净酸生成（NEAP）的饮食管理

6.1.1CKD1-4的成年人，建议增加水果和蔬菜的摄入量(2C)减少净酸生成(NEAP)，以降低残余肾功能的下降速率

维持碳酸氢盐

6.1.2CKD3-5D的成年人，推荐增加碳酸氢盐或补充柠檬酸/柠檬酸钠溶液(1C)减少内源性净酸生成(NEAP)，以降低残余肾功能的下降速率

6.1.3CKD3-5D的成年人，血清碳酸氢盐水平维持在24-26mmol/L(观点)

6.2

钙

总钙摄入

6.2.1CKD3-4未服用活性维生素D类似物的成年人，建议总元素钙摄入量-mg/d(包括饮食钙、钙补充剂和含钙磷结合剂)，以维持中性钙平衡(2B)

6.2.2CKD5D的成年人，为避免高钙血症或钙负荷，调整钙摄入量(饮食钙、钙补充剂或含钙结合剂)，可同时联合维生素D类似物和拟钙剂(观点)

6.3

磷

饮食磷的量

6.3.1CKD3-5D的成年人，推荐调整饮食磷摄入量，使血清磷水平维持在正常范围(1B)

饮食磷的来源

6.3.2CKD1-5D或移植后的成年人，决定限制磷时应考虑磷来源（如动物、植物、添加剂）的生物利用度（观点）

低磷血症的磷摄入

6.3.3CKD移植后低磷血症的成年人，可摄入高磷(饮食或补充剂)补充血清磷(观点)

6.4

钾

饮食钾的量

6.4.1CKD3-5D或移植后的成年人，调整饮食钾摄入量使血清钾维持在正常范围(观点)

高钾血症或低钾血症饮食和补充钾摄入

6.4.2CKD3-5D(2D)或移植后（观点）高钾血症或低钾血症的成年人，建议饮食或补充钾摄入应根据个人需求和临床医生的判断而决定

6.5

钠

钠的摄入和血压

6.5.1CKD3-5(1B)、CKD5D(1C)或移植后(1C)的成年人，推荐将钠摄入量限制在mmol/d(或2.3g/d)以下，以降低血压和改善容量控制

钠的摄入和蛋白尿

6.5.2CKD3-5的成年人，建议将钠摄入量限制在mmol/d(或2.3g/d)以下，并协同药物干预减少蛋白尿(2A)

钠的摄入和干重6.5.3CKD3-5D的成年人，建议将减少饮食钠摄入作为生活方式改变的辅助策略，以实现更好的容量控制和更理想的体重(2B)

end

医院血透室

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