中国重症血液净化护理专家共识年

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前言

重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并应用血液净化技术治疗重症的科学。

重症血液净化治疗所涉及的环节较多，护理过程相对复杂，做好并不容易。

传统的血液透析共识或指南并不能很好地适用于重症血液净化。目前，重症血液净化的护理在全国尚缺乏统一的培训教材、共识或指南，各地区的重症血液净化护理存在一定差异性。

为进一步提高重症血液净化护理的规范化、标准化和同质化，有必要制订中国重症血液净化护理共识。

共识形成

01

年6月中国重症血液净化协作组委派其护理学组组织国内重症血液净化相关专家撰写本共识。共识内容以临床实践经验为基础，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通确定共识内容。文献检索数据库包括PubMed、大医医学搜索、CNKI、万方数据库，以近5年国内外的系统综述、Meta分析、RCT、指南、专业书籍等为主。由10名重症护理专家组成工作组，每2名专家组成专题组，负责其中1个专题，完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写。

之后工作组召开内部讨论会，针对每一条目逐一讨论和修改。

02

通过“问卷星”的形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组专家，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价并提出修改意见。

每项共识条目的推荐强度标准基于专家自身的认同度及专家对相关文献回顾的循证证据，最终综合评分以0~9分计分，确定各条目的推荐强度。

其中0分为不推荐，9分为强推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强，此评价过程重复2轮，综合获得较为完善的共识条目和推荐强度，每条共识意见的推荐强度以均数±标准差（x±s）表示，针对修改意见，查阅文献，寻找新的证据，对共识进行完善。

组织中国重症血液净化协作组专家进行2轮线上讨论，于年3月初形成共识终稿，包括5个版块（即重症血液净化护理管理、血管通路维护、上机护理、运行护理、下机护理）35个共识条目。

03

本共识的制订以科学性和实用性为原则，旨在推进重症血液净化护理的规范化、标准化与同质化管理，以期改善重症患者的预后。

共识内容

1.管理篇

由于重症血液净化治疗涉及的环节较多，护理过程相对复杂并存在较高风险，在护理管理方面应加强重症血液净化技术的培训和质控，以进一步提高重症血液净化的护理质量。

（1）推荐从事重症血液净化的护士需经过系统的重症血液净化培训，并获得相关资质［（8.15±1.26）分］。

重症血液净化以重症患者的内环境作为研究对象和干预靶点，由于重症患者病情的复杂多变性，决定了重症血液净化的方式不是固定不变的，需要灵活选用不同的血液净化技术。

因此，作为从事重症血液净化的护理人员需要接受全面培训，培训内容应涵盖理论知识和实践操作。

国外有研究显示，重症血液净化初级课程一般为4~12h。

美国班纳医疗中心制订了包含在线预习模块、教学课程和模拟培训三部分内容的培训项目，其初级课程是为连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）初学者设计，中级课程针对的是有6个月~1年CRRT护理经验的学习者，高级课程是专为有2年以上CRRT护理经验的护士设计。

推荐各医疗卫生机构根据重症血液净化护士的层级采用分阶段、进阶式的培训方式培训，课程可设置初、中、高级3个层次，初级课程是为重症血液净化技术的初学者设计，中高级课程是为有一定重症血液净化护理经验的学习者设计。

培训考核合格并取得相关资质后方可从事血液净化护理相关工作。

（2）推荐定期对重症血液净化护理人员的能力进行评估与再培训［（7.91±1.22）分］。

在完成初步培训后，保持并进一步提升护理人员的能力尤为重要，主要是因为一些医疗机构的ICU内行重症血液净化治疗的患者总体数量并不多。

加拿大有调查表明，大多数医疗单位（75%）每个月只有1~5例患者接受重症血液净化治疗，维持这种操作复杂、但实践频率较低的技能比较困难，因为护士可能要几个月才能护理另一例接受重症血液净化治疗的患者。

因此，建议每个医疗机构或卫生保健系统都必须制订自己的能力评估计划，进行持续的培训、实践和定期评估，以保证护士的相关理论和实践水平。

（3）推荐1名护士最多同时看护1~2例行重症血液净化治疗的患者［（7.62±1.30）分］。

国内《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》明确了“血液透析室护士的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过5个”。

由于重症血液净化治疗的特殊性，护患比不能照搬常规血液透析。

年血液净化SOP规定，血透室护士到病区行CRRT治疗时，每名护士最多同时负责CRRT机器2~3台。

由于重症患者病情严重且复杂多变，重症血液净化护士除了密切监测生命体征外还有较多的护理操作。

此外，重症血液净化技术涉及环节繁多，包括操作流程、参数监测、医护合作等，CRRT管理不当会导致频繁的治疗中断、体外循环凝血等，进而会造成实际治疗时间缩短、实际超滤量减少，不仅不能达到治疗的充分性，增加患者的血液丢失，而且会增加护士的心理压力，间接增加CRRT治疗费用，延长ICU住院时间。

加拿大78%接受CRRT治疗的患者接受护患比为1:1。

中华医学会重症医学分会于年颁布的《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》中要求ICU的床位数与护士的固定编制人数之比为1:（2.5~3）以上，而调查结果显示全国ICU的实际床护比约为1:1.45，处于缺编状态。

鉴于国内ICU护士人力资源现状，对于ICU主导的血液净化（即ICU独立管理CRRT设备），建议1名ICU护士最多同时看护1~2例行重症血液净化治疗的患者。

对于肾内科主导的重症血液净化（即肾内科护士到ICU管理CRRT设备），1名肾内科护士最多可同时负责2~3台CRRT机器。

（4）推荐开展重症血液净化治疗的科室建立重症血液净化质控体系［（8.41±0.70）分］。

重症血液净化是一种比较复杂的治疗技术。

有研究表明，在临床中很少有团队对CRRT进行很好的质量控制，由于接受CRRT的重症患者可能会受到多种因素的影响，CRRT的质量往往欠佳。

因此，有越来越多组织包括“急性疾病质量倡议（ADQI）”和“肾脏疾病：改善全球预后（KDIGO）”在内的几个权威组织致力于开发针对CRRT有证据支持的高质量的质量控制体系。

推荐开展重症血液净化治疗的科室安排专职质控人员，用科学有效的质控工具和方法，建立包括结构、过程、结果三方面内容的质控体系，进行持续质量改进。

（5）推荐采用标准化的流程图表改善重症血液净化的质量［（8.15±0.96）分］。

CRRT技术操作繁杂，对医护人员的技术水平要求比较高，临床中经常遇到各种报警和意外事件，需要持续