严格控制饮食,血糖竟超过10几种原因可

在繁忙的糖尿病专科门诊，医生很容易将肾病和糖尿病等同为“糖尿病肾病”。医生应该通过一些临床线索鉴别患者是否为非糖尿病肾病，因为正确的诊断对后续治疗十分重要。以下为一例表现为“糖尿病性肾病”的“糖尿病合并多发性骨髓瘤”病例报告。

一名65岁的老太太因持续性疲劳而入院，该患者具有10年2型糖尿病病史，血糖控制一直不佳。最近在其他地方的就诊记录显示有肾功能损害，尿素为53mg/dl（10~50），血清肌酐尿素为2.3mg/dl（0.4~1.3）。未行肾脏超声检查（因不在医保范围内）。尿液分析仅发现有微量白蛋白。根据肾功能指标升高和长期的糖尿病史，她被诊断为“糖尿病肾病”并接受肾保护治疗。尽管临床症状无改善，但她随后出院。

询问详细病史发现患者存在间歇性发热和显著的体重下降。临床检查发现结膜苍白及一定程度的恶病质。眼底裂隙灯检查没有发现糖尿病视网膜病变证据。血液分析显示，血红蛋白8.9g/dl，正常红细胞性贫血。糖化血红蛋白为9.6%（81mmol/mol）。血、尿培养均为阴性。轻度高钙血症。红细胞沉降率（ESR）较高，为mm/h。根据贫血，血沉增快，轻度高钙血症但无明显蛋白尿或视网膜病变，考虑糖尿病肾病的诊断。未行外围血涂片（因不在医保范围内）。尿本周氏蛋白阴性。骨髓检查显示浆细胞占15%，与多发性骨髓瘤的诊断一致。进一步控制血糖，将患者转至血液肿瘤科进行进一步治疗。

据统计，8~18%的恶性肿瘤患者存在糖尿病病史。约10%的患者在诊断多发性骨髓瘤时已患有2型糖尿病。随着2型糖尿病患病率的增加，恶性肿瘤合并糖尿病的诊断率也逐年增加。本文中报告的这例具有明显糖尿病肾病临床表现的患者，其肾功能不全是由多发性骨髓瘤所致。如果延误诊断将会对这例患者造成深远影响。

糖尿病患者出现非糖尿病性肾病的几率可能被大大低估，因为无论是糖尿病专科还是肾病专科，在进一步诊断前一般都倾向于将任何肾脏疾病表现诊断为糖尿病肾病。有些临床线索可能提示是患者为非糖尿病肾脏疾病，如急性起病的肾脏疾病、有细胞管型表现、不伴有视网膜病变、合并其他全身性疾病症状、以及短期使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂后肾小球率过滤显著下降。上述线索仅起到提示作用不能确诊，因为糖尿病性肾病也可能由细胞管型表现，也有一定比例的糖尿病肾病患者可能不伴有视网膜病变。

约22%的多发性骨髓瘤患者有肾功能衰竭。这类患者晚期并发症较多，且与肾功能正常者相比，化疗效果较差。肾损害和无法控制的糖尿病是这类患者常见的且长期存在的并发症。在治疗时，医生必须非常谨慎地使用造影剂，以及非甾体类抗炎药物，防止造成肾衰竭。此外，应注意避免患者脱水，积极治疗高钙血症和控制好血糖，以减缓肾病的进展。骨髓瘤合并糖尿病对周围神经病变和血糖控制也具有重要的临床意义。

总之，如果发现某些临床线索，医生应该高度怀疑患者是否为非糖尿病肾病。糖尿病合并多发性骨髓瘤的治疗非常具有挑战性，因为这两种疾病具有相似的并发症，尤其是肾病和神经病变，极易混淆诊断。治疗建议如上文所述。

参考文献：

糖尿病与肾病的关系研究.医学杂志,.

多发性骨髓瘤患者的糖尿病管理.临床内科,.

糖尿病肾病的临床表现与诊断.中华内科杂志,.

非糖尿病性肾病的鉴别诊断.中国肾脏病杂志,.

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