慢性肾脏病患者甲状旁腺切除术PTX后

作者：张凌

通讯单位：医院肾内科北京邮编

术后低钙血症的处理原则：

1.定期监测钙、磷水平：

当血清白蛋白浓度在正常范围时，血清总钙低于2.2mmol/L(8.8mg/dl)正常值2.2-2.70mmol/L，时称为低钙血症。PTX术后的低钙血症常常合并低磷血症（0.8mmol/L）；成功的PTX通常都会发生一定程度的术后低钙血症，发生率可高达97％，但有症状的低钙血症发生率并不高，约占1／3～1／2的患者。低钙血症患者主要表现为感觉异常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛、抽搐，如四肢及面部肌肉痉挛，腹肌痉挛致腹痛、肠肌痉挛致腹泻、甚至喉肌痉挛致喘憋、窒息；心血管症状，心律失常或心电图Q-T间期延长，低血压等；少数出现神经系统症状，无力、烦躁、抑郁等。低钙危象指血清总钙低于0.88mmol/L(3.5mg/dl)，需要立即处理。

低钙血症主要发生在术后1天-1周，在此期间应特别注意观察患者有无手足麻木、肌肉痉挛等低钙症状。强调术后2h、次日监测血钙、磷、ALP、PTH水平，手术后1周内每日查血钙、磷，手术1周后每周查，连续4周；1月后每2周查血钙、磷，3月后延长监测频率；不同患者补钙时期长短依据病情有很大不同，最长可能达1年以上，也可能需要终生补钙。

2.钙替代治疗：

如上所述，术前高PTH、高骨代谢水平和甲状旁腺切除过多都可能是导致术后低钙血症发生的危险因素，所以建议这些患者在PTX术前3天-1周内积极钙替代治疗，包括适量补充钙剂和骨化三醇,有助于术后平稳控制血钙水平,减少静脉补钙剂量。

Cozzolino提出了围手术期SHPT患者的管理：患者PTX术后血清钙下降超过术前的10%应开始积极静脉补钙。医院制定的PTX术后低钙血症患者补钙原则:①术后当天及一周内每日至少一次监测血清钙、磷，当血清钙1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予90mg元素钙静脉推注，并以90mg/h的速度静脉点滴维持，保持血清钙正常（每支葡萄糖酸钙含90mg元素钙）；②血清钙在1.8-2.1mmol/L，每天补充元素钙1～2g（碳酸钙1.5g，tid，两餐间口服）+活性维生素D（骨化三醇或阿法骨化醇，0.5-1μgtid，最大量可达4μg/d）；③血清钙2.1mmol/L，可逐渐减量活性维生素D和钙剂；④血清钙2.6mmol/L，钙剂/活性维生素D减半量或停用。当术后iPTH60pg/ml时，为防止进一步抑制PTH分泌，选择先减活性维生素D再减钙剂。

Mazzaferro等将20名难治性SHPT（骨化三醇治疗无效）患者随机平分为A（骨化三醇治疗组）、B（安慰剂对照）组，PTX术前两组患者PTH水平相当，并测量PTX术后3、7、15天的骨标志物，术后显示骨合成指标-ALP升高、骨钙素（BGP）不变、血清I型胶原前肽（PICP）升高；而骨吸收指标-I型胶原C端肽（ICTP）下降。研究设计所有PTX术后患者都补充钙剂，A组患者另外加用骨化三醇治疗（2.4±1.0ug/d，口服），发现术后两组患者的ALP、PICP上升，ICTP下降，BGP前后没有差异，而且两组患者的各项指标变化趋势没有差异，只是A组患者较B组患者需要较少的钙剂来纠正术后低钙血症（16.9±5.7比22.1±5.0g/10天，P＜0.04）。该研究证实了PTX术后骨吸收减少、骨形成增加是术后低钙血症的主要原因，而且这种骨代谢改变不会被骨化三醇改变。说明PTX术后活性维生素D治疗不会改变患者的骨细胞代谢规律，但是可以通过增加肠道钙吸收来改善术后低钙血症。所以活性维生素D在PTX术后的应用主要是为了纠正低钙血症，而不是改变骨转换。