当贫血遇到高粘滞血
2017-3-24 来源：不详 浏览次数：次作者：医院高谦，何咏芳
笔者在检验科门急诊工作期间，遇到一个典型病例，与患者沟通后建议他们转诊血液科，及时得出正确的诊断结果并进行有效治疗。现将这个病例分享如下：
案例经过：
病人因腰疼就诊，首诊急诊外科。血常规检测红细胞及血红蛋白计数均小于正常值，但进行生化常规检测时，用BD血清分离胶管（黄头管）离心后发现分离胶上层并未见血清或仅有少量的血清，血液高度粘滞。用肝素抗凝管重抽后可以将血浆与血细胞分离，或将黄头管放37℃水浴箱放置30分钟后再离心可获取多一点血清。离心后检测总蛋白g/L（正常值61-83g/L），白蛋白40g/L，球蛋白80g/L（正常值20-30g/L），白球比0.5（正常参考范围1.5-2.5），尿素氮，肌酐，尿酸均轻度升高；血钙升高；与患者沟通，近期有骨痛症状，医院并未查出骨痛原因，遂建议其去血液内科，后来血液内科加做一些项目复查，红细胞沉降率mm/H(正常值1-20mm/H)，β2微球蛋白显著升高，LDH升高；免疫球蛋白G96.60（7.51-15.6）g/L，免疫球蛋白A0.31（0.82-4.53）g/L，免疫球蛋白M0.49（0.46-3.04）g/L；Kap0.37（1.7-3.7）g/L，Lam21.30（0.9-2.1）g/L；免疫固定电泳提示IgGL型，λ阳性；（图1）血清蛋白电泳提示γ球蛋白升高:55.4%（10-22%）（图2）；遂以多发性骨髓瘤收入院。入院后骨髓穿刺检测结果：骨髓瘤细胞占67%。骨髓流式细胞检测结果显示浆细胞占有核细胞的24.%，该群细胞表达CD38，CD，clambda，CD20，CD56，不表达CD19，cKappa，为异常浆细胞。遂确诊为多发性骨髓瘤（初发）并进行治疗。
案例分析：
多发性骨髓瘤（MM）是一种以B细胞起源的恶性浆细胞病，又称为浆细胞瘤。由于疾病在发病早期其临床表现无特异性，极易发生漏诊及误诊。多发性骨髓瘤有四大典型临床特征：骨破坏（首发症状腰疼）、贫血、肾脏损害、高钙血症。多发性骨髓瘤常见检查如下：
一、血清蛋白电泳，免疫固定电泳，免疫球蛋白定量
这三项实验室检查在MM的早期诊断和鉴别诊断中有重要的意义和价值。[1]血清蛋白电泳和免疫固定蛋白电泳均属于最重要的指标之一，居于检测体系的核心地位。[2]
血清蛋白电泳即用电泳方法测定血清中各类蛋白占总蛋白的百分比，按其游动速度顺序把血清蛋白粗略分为清蛋白，α1、α2、β及γ球蛋白。骨髓瘤呈现特异的电泳图形，大多在γ球蛋白区(个别在β蛋白区)出现一个尖峰，称为M蛋白。M蛋白是一种单克隆B细胞增殖产生的具有相同结构和电泳迁移率的免疫球蛋白分子及其分子片段。检测到M蛋白，提示单克隆免疫球蛋白增殖病。
多发性骨髓瘤的免疫学分型：IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、非分泌型、轻链型及双克隆型；根据其轻链不同又分为κ型和λ型。免疫固定电泳用于确定M-蛋白的类型，但是，免疫固定不能对M蛋白进行定量。因此，这两种方法应结合使用：电泳用来检测单克隆蛋白并定量，免疫固定用来确定其类型。
免疫球蛋白（Ig）指具有抗体（Ab）活性或化学结构，与抗体分子相似的球蛋白。分为五类：免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白D（IgD）和免疫球蛋白E（IgE）。在MM患者中，其相应类型的免疫球蛋白含量极度升高，并同时伴有其他免疫球蛋白含量的极度降低，可导致正常的免疫功能降低，往往提示其预后不良。[3]
图1免疫固定电泳
图2血清蛋白电泳
二、生化与血常规指标改变
MM患者有时异常免疫球蛋白大量增高，使血液呈现高度粘滞状态，血清不容易离出，这种高粘滞血综合症多出现于IgG型骨髓瘤。MM患者血色素降低，贫血原因可能是由于骨髓瘤细胞侵犯造血组织所致的造血功能抑制、血中过多的M蛋白引起肾功能损害导致促红细胞生成素分泌不足引起。
尿素氮、肌酐升高，肾受损是MM常见并发症之一，可能原因是由于M蛋白及轻链对肾小球毛细血管及肾小管阻塞。高钙血症也是多发性骨髓瘤并发症之一，其主要原因是骨髓瘤细胞浸润骨髓，其中破骨细胞激活因子可激活破骨细胞，引起溶骨性高钙血症。
此外，多发性骨髓瘤患者常伴有β2微球蛋白及乳酸脱氢酶（LDH）升高，且有文献报道，两者可分别作为评估MM病情严重程度及判断预后的指标。[4，5]
三、骨髓涂片及骨髓流式细胞检测结果
骨髓涂片内浆细胞百分率是MM确诊的主要依据之一，诊断标准为骨髓异常浆细胞比例大于等于10%。CD19在所有B细胞和大多数正常浆细胞均有表达，而在MM中不表达。[6]CD在MM中表达阳性，是浆细胞最特异的指标。[7]通过检测细胞表面抗原表达强弱、胞内免疫球蛋白是否有轻链限制性及异常抗原的出现，可以把正常与异常浆细胞区分开来。正常浆细胞强表达CD38、CD，表达CD45，大部分细胞表达CD19，不表达B淋巴系抗原CD20、CD22，无轻链限制性。典型MM细胞的免疫表型特点为：异常表达CD56,CD38表达强度稍弱，部分表达CD、CD33、CD20，不表达CD19，CD45表达弱阳性或阴性，有轻链限制性。[8]
四、其他检测结果
几乎所有的MM患者都存在染色体核型异常，但是常规细胞遗传学方法对异常染色体检出率低，荧光原位杂交(FISH)技术可明显提高MM染色体异常的检出率。可了解其基因异常，对预后进行评估，为临床个体化治疗方案提供依据（图3）。[9]
图3FISH检测
总结：
多发性骨髓瘤患者由于首发症状不典型，容易造成漏诊及误诊，我们检验科人员在平时工作中多加细心，如果发现患者血液高度粘滞，同时伴有贫血或骨痛等症状，要及时与患者或临床医生沟通，可以让患者进行及时检查及有效的治疗，大大提高患者的生活和生存质量。
参考文献：
1.邱爽，孟瑞芳，蒋筱漪，张会英.血清免疫固定电泳、蛋白电泳、免疫球蛋白及轻链定量在诊断多发性骨髓瘤中的临床应用[J].现代检验医学杂志，：30（2）：61-63.
2.美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的《NCCN指南——多发性骨髓瘤》（年第2版）
3.李斯丹，徐燕．多发性骨髓瘤骨病的l临床特点分析[J]．中华血液杂志，，31(4)：-
4.BladéJ,CibeiraMT,FernándezdeLarreaC,Rosi?olL.Multiplemyeloma.AnnOncol.;21Suppl7:-.
5.HsuP,LinTW,GauJP,YuYB,HsiaoLT,TzengCH,ChenPM,ChiouTJ,LiuJH,LiuYC,LiuCJ.RiskofEarlyMortalityinPatientsWithNewlyDiagnosedMultipleMyeloma.Medicine(Baltimore).;94(50):e.
6.ChoYU，ParkCJ，ParkSJ，eta1．Immunophenotypiccharacterizationandquantificationofneoplasticbonemarrowplasmacellsbymultiparametricflowcytometryanditsclinicalsignificanceinkoreanmyelomapatients[J]．JKoreanMedSei，，28(4)：-．
7.郜晓．多发性骨髓瘤免疫表型流式细胞术研究新进展[J]．中国实验血液学杂志，，19(4)：-．
8.刘艳荣．实用流式细胞术--血液病篇[M]．北京：北京大学医学出版社，：-．
9.李力，邝丽萍，庞妍，等．FISH检测多发性骨髓瘤分子遗传学异常及分辨IGH重排亚型的意义[J]．实用医学杂志，，28(5)：-.
