警惕过度补充维生素D致中毒并高钙血症

患者女，71岁，因门诊化验发现血钙升高，于年5月12日入院。患者近2～3个月出现夜尿增多，2～3次/晚，无纳差、恶心、消瘦、烦渴等，无腰背疼痛，无尿痛、排尿困难等。患者既往无泌尿系结石病史，有高血压史7年，长期口服氯沙坦钾氢氯噻嗪(每片含氯沙坦钾50mg和氢氯噻嗪12.5mg)、1片/d。有骨性关节炎及骨质疏松症病史3年，近3年口服碳酸钙D3(钙尔奇D，含元素钙mg/片，1片/d)及阿法骨化醇(0.5g/d，1.5年前增加为0.75g/d)。

入院体格检查：体温38.5℃，脉搏68次/min，呼吸18次/min，血压/90mmHg(1mmHg＝0.kPa)。头颈、胸腹部及四肢检查未见异常。实验室检查：入院当日门诊查血钙3.11mmol/L，血磷1.13mmol/L，ALP56U/L，血白蛋白(ALB)40g/L。5月13日查血钙3.07mmol/L，血磷1.09mmol/L；24h尿钙mg，尿磷mg，尿钙/肌酐比值0.51(参考值：0.2)；BUN7.3mmol/L，Scr80μmol/L；ESR17mm/1h，CRP1.0mg/L；补体正常；肿瘤标记物(－)；甲状腺功能5项正常。心电图、超声心动图、X线胸片正常。腹部超声提示肝胆胰脾未见异常；泌尿系超声未见钙化及结石影。骨扫描未见异常。骨代谢标记物检测结果：总1型前胶原N端前肽(P1NP)42.3μg/L(参考值：13.1～58.5μg/L)，1型胶原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)0.38μg/L(参考值：1.01μg/L)，N端骨钙素(OC)26μg/L(参考值：15～46μg/L)，25-(OH)Dμg/L(参考值：20～40μg/L)，全段甲状旁腺激素(PTH)11ng/L(参考值：15～65ng/L)。诊断：维生素D过量。泌尿系超声检查未见双肾钙化及结石，头颅、双手、骨盆X线片亦未见异常表现。骨密度检查提示腰1腰2椎体的T值最低，为－2.0。

详细追问病史，患者述因骨质疏松症及骨性关节炎，近2～3年规律服用2种保健品，1种为多种维生素，拜耳医药保健有限公司生产，每片含有维生素DU，元素钙mg，1片/d；另一种为关节王(Jointking)，美国NHP公司生产，含有维生素DU/剂量，2个剂量/d。

入院后嘱患者停用钙片及维生素D3，多饮水及增加食盐摄入，停氯沙坦钾氢氯噻嗪，改用硝苯地平控释片30mg口服，1次/d，并予以水化。5月15日复查，血钙2.41mmol/L，血磷1.01mmol/L，ALP43U/L。夜尿增多症状亦有改善，1次/每晚。之后患者血钙水平稳定在2.33～2.41mmol/L，于5月22日出院，出院8个月后随访，患者血25(OH)D水平下降为63μg/L，血钙水平正常。

讨论

本例患者因骨性关节炎及骨质疏松症，口服阿法骨化醇(0.5g/d，1.5年前增加为0.75g/d)及2种保健品[多种维生素(1片/d)和关节王(2个剂量/d)]近3年，所服药物中含元素钙mg/d[钙尔奇D(元素钙mg/d)＋多种维生素片(元素钙mg/d)]，维生素D30U[多种维生素片(维生素DU/d)＋关节王(维生素DU/剂量，2个剂量/d)]。另外，患者因高血压长期口服氯沙坦钾氢氯噻嗪、1片/d，可作用于肾脏远曲小管减少尿钙的排泄，亦可升高血钙。长期大剂量服用维生素D导致血钙吸收增加，同时钙排泄减少，可能是患者出现维生素D中毒及高钙血症的主要原因。

一项关于老年白人女性25(OH)D水平与其身体衰弱程度相关性的前瞻性研究发现，25(OH)D水平的不足(15ng/ml)和升高(30ng/ml)均会增加老年女性衰弱的发生风险。所以补充维生素D需要适量。维生素D中毒的诊断标准为25(OH)D大于μg/L。

维生素D中毒的治疗主要是治疗高钙血症，由于维生素D为脂溶性，它在脂肪中的半衰期为2个月，循环中的半衰期为15d，所以维生素D中毒后高钙血症可持续6个月左右，对患者需要随访至25-(OH)D及血钙水平降至正常。详细的治疗方案包括终止继续摄入，低钙及低磷饮食，静脉水化，使用袢利尿剂、糖皮质激素、降钙素及双膦酸盐等。静脉水化及利尿治疗适用于中等程度的高钙血症，高钙危象及对治疗无反应者还可采用透析的方式。本例患者经过停用钙剂及维生素D、低钙饮食、口服及静脉水化等积极治疗后血钙恢复正常。本例患者血钙的快速下降，除了停用钙剂及维生素D，也与停用阿法骨化醇以及氢氯噻嗪有关。阿法骨化醇为活性维生素D，该药引起血钙变化较迅速，一般1周即可观察到变化。随着新版高血压指南中对氢氯噻嗪地位的提高，越来越多的患者，尤其是老年患者处方中多有含氢氯噻嗪成分的降压药物。而氢氯噻嗪导致高钙血症自年即有报道，在与阿法骨化醇及/或维生素D联合使用时更易引发高钙血症，在有肾功能不全的老年患者中尤其容易发生。本例患者肌酐清除率为40ml/min，是其发生血钙升高的原因之一。

近年来对维生素D的







































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