中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识2

本文原载于《中华医学杂志》年第21期

颅脑创伤(TBI)是现代社会影响人类健康的重要疾病，其中重型颅脑创伤(GCS≤8分)最为严重，幸存者多遗留有各种不同程度的残疾。重型颅脑创伤患者的预后及治疗给患者本人、家庭以及社会造成了沉重的生理、心理及经济负担。既往研究中，无论是病理生理学的损伤机制方面，还是在重型颅脑创伤患者的诊治方面均取得了重大进展，其中颅内压控制管理的进步，新技术导向下的各种多参数多模态监测的应用，神经重症医学的快速发展，相关标准化国际和国家指南都显著提高了救治效果[1,2,3,4]。

目前，我国重型颅脑创伤更多注重急性期的药物及手术治疗，早期康复治疗的理念、时机、方法亟待加强和规范。例如，部分神经外科医生对于康复治疗的时机及地点缺乏正确的认识，认为仅当颅内病理生理学稳定的前提下才能进行康复治疗，或认为康复治疗仅能在康复病房进行，从而错过了康复治疗的最佳时机，导致患者的致残率增高，生活质量变差。为提高我国医护人员的康复理念，加强康复治疗的多学科合作，特制定《中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识()》(以下简称本共识)。本共识重点为重型颅脑创伤患者的早期康复治疗。早期康复可以在神经外科病房、重症医学病房床旁进行。重型颅脑创伤患者康复管理需要神经外科、康复医学科、重症医学科及急诊科等多学科联合开展，同步开展，结合患者的颅内情况及全身情况，在充分考虑适应证和禁忌证的前提下，在伤后早期制定康复计划。本共识涉及早期康复的主要内容包括重型颅脑创伤后意识障碍、心肺功能障碍、言语障碍、认知障碍、吞咽障碍、运动障碍、痉挛及重型颅脑创伤合并症的康复管理。

目前，关于颅脑创伤早期康复相关的临床研究较少，因此在撰写本共识的过程中，参考了国内外颅脑创伤相关的指南、共识以及康复医学的相关规范。随着颅脑创伤康复医学临床研究的逐渐开展，越来越多的高级别循证医学证据将使本共识日趋完善。同时也应该指出，专家共识有助于临床决策，但不能替代临床颅脑创伤患者的个性化康复治疗。

一、意识障碍的康复管理

人类维持清醒的意识水平状态，主要是依靠各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，经脑干网状结构及上行网状激活系统上传冲动激活大脑皮质。当颅脑创伤导致上行网状激活系统和大脑皮质广泛损害时可导致不同程度的意识障碍[5]。根据患者的觉醒程度及临床表现将意识障碍分为嗜睡、昏睡及昏迷(浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷)状态。意识障碍的程度及持续时间不仅是脑功能受损严重程度的标志，同时长时间意识障碍可引起多种并发症的发生，在处理好病因的同时，要采取有效的康复措施对意识障碍患者进行促醒治疗，目前对意识障碍的康复评价及康复干预办法如下。

1．评估：

格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分是最早、最广泛应用于意识障碍程度的评价量表。近年来，更能反映昏迷患者神经功能变化的全面无反应性量表(FOUR)亦广泛应用于临床。敏感的电生理技术(脑电图和诱发电位)、量化的神经生化标志物技术(血清神经元特异性烯醇酶和SB蛋白)、无创经颅多普勒(TCD)技术、传统的颅内压监测(ICP)以及神经影像技术(CT和MRI)等均可为判断意识障碍患者预后提供客观依据[6]。但在重型颅脑创伤病房，患者往往应用诸多复杂临床监测与治疗仪器，因此，适合于床旁的评价方法被更多应用。

2．康复措施：

(1)药物促醒治疗：创伤可导致神经组织的机械性损伤(原发性损伤)或缺血缺氧性损害(继发性损伤)，具有神经保护及修复作用的药物治疗有助于促醒。(2)高压氧治疗(HBO)：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期进行高压氧治疗。研究结果显示，HBO可显著增加脑组织氧分压、改善脑组织代谢及降低颅内压，同时HBO可以明显降低死亡率和改善6个月功能预后，并未发现肺和脑组织氧中毒的发生，并且HBO开始时间越早效果越佳[7]。(3)电刺激促醒治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无严重心血管疾病伴心功能不全或心脏起搏器植入，无外伤后频发癫痫或有癫痫病史的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期应用电刺激促醒治疗方法。研究证明，正中神经电刺激(MNS)治疗是通过数字频率合成技术，将有效的治疗电流通过体表电极，无创地由周围神经引入中枢神经系统，增强脑电活动，使脑干网状上行系统及大脑皮质保持兴奋状态，同时神经电刺激信号可通过脑干网状结构和纹状体到达脑的血管舒张中枢，引起脑血管扩张，提高脑病灶的局部血流量，从而起到改善昏迷患者意识水平的作用[8]。另外，深部脑电刺激(DBS)和脊髓电刺激(SCS)技术，具有微创、可调控的特点，对意识障碍的促醒治疗取得肯定的治疗效果。(4)综合感觉刺激治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血患者应早期进行综合感觉刺激促醒治疗。给予患者听觉、视觉、味觉、触觉刺激及关节挤压刺激等各种感觉传入促进意识水平的改善，如选择播放患者曾经熟悉喜欢的音乐，并观察其面部表情、脉搏、呼吸等变化，从而了解患者对音乐的反应等方法。(5)中医药针灸治疗：通过辨证施治，施以醒脑开窍单药或组方，并配合针灸治疗，对意识障碍患者的促醒有帮助作用。(6)对家属健康宣教：意识障碍患者的促醒治疗不仅仅是只需要临床治疗和康复干预，家庭成员的适时参与也非常重要。长期照顾者要充分了解与患者交流对于促醒的重要性，考虑到患者的感受并尊重患者的人格，同时积极向医务人员提供患者病前的兴趣、爱好等信息，从而为患者营造更适宜恢复的外部环境。

二、肺康复管理

常见重型颅脑创伤患者肺部合并症包括：(1)急性肺损伤(ALI)：是重型颅脑创伤急性期常见的严重并发症，也是主要的病死原因之一，发病率约为20%～31%，严重影响着患者的转归[9]。(2)肺部感染：误吸、气管插管的侵袭性操作、气管切开后声门下——气囊上间隙滞留物、气道内分泌物排出不畅[10]均可以引起肺部感染，卧床也容易造成坠积性肺炎[11]。(3)肺水肿：是重型颅脑创伤后肺损害中常见的病理学变化，水肿及出血进入肺泡内则造成肺不张，在临床上表现为血性泡沫痰增多，这种肺不张为多灶性存在，肺不张区域内小血管常呈明显扩张临床表现可见：寒战、发热、咳嗽、咳痰、喘息及气短等症状。

1．评估：

(1)视诊：胸廓形态、呼吸模式、呼吸对称性、频率、节律、幅度及痰液性状；(2)触诊：胸廓扩张度、触觉语颤；(3)叩诊：清音、浊音、鼓音、实音及过清音；(4)听诊：干湿啰音、干鸣音；(5)肺功能评估：潮气量、补吸气量、补呼气量、深吸气量、肺活量、用力肺活量、第1秒用力肺活量及每分钟最大通气量；(6)肺部影像学：胸部X线和CT。

2．康复措施：

(1)被动肺康复技术(患者昏迷/植物状态/意识不配合状态)：①气道清洁：帮助机械通气/带气管套管的重症患者排出分泌物。通过手法、体位等途径增加吸气量和气体流速，反复几次，最后吸痰，增加气道的廓清。也可借助机器设备进行，如辅助吸痰机、振动排痰背心等。②球囊扩张技术：按照呼吸节奏挤压球囊和放松球囊，吸气末快速放松球囊。③正压通气：呼气末加正压，扩张阻塞的肺泡。④胸壁关节松动术：选择患侧在上的侧卧位，治疗师各方向被动活动患者肩胛骨。⑤排痰训练、体位引流：根据病变部位采用不同的引流体位，使病变部位痰液向主支气管引流。胸部叩击、震颤：轻扣引流部位相应胸廓，或采用振动排痰设备。⑥物理因子或电刺激治疗：超短波治疗，超声雾化治疗等有助于消炎、抗痉挛及促进排痰。体外膈肌反搏：使用低频通电装置或体外膈肌反搏仪，采用脉冲波治疗。⑦体位训练：翻身、床头摇高(从30°逐渐增至90°)、床上依靠坐位。(2)主动肺康复训练(对意识已经清醒且有效配合训练者)：①呼吸模式训练：腹式呼吸训练：膈肌呼吸为主，改善异常呼吸模式。暗示呼吸法，即触觉诱导腹式呼吸，适当深呼吸，减慢呼吸频率，提高通气效率。②抗阻呼吸训练：呼气时施加阻力，适当增加气道阻力，改善呼气过程，如缩唇呼气，吹瓶呼吸或发音呼吸等。③局部呼吸训练：肋骨扩张：治疗师双手置于肋骨上诱发肋间外肌肉的收缩和胸廓扩张。后侧底部扩张：患者坐位，身体前倾，按照上述"扩张肋骨"的方法进行。④咳嗽训练：有效咳嗽训练：患者放松舒适体位，深而放松的吸气，接着急剧双重咳嗽。诱发咳嗽训练：手法压迫腹部协助产生较大的腹内压，强有力的咳嗽。注意防范颅内压升高导致的风险。

三、失语症的康复管理

优势半球损伤的颅脑创伤患者，多有失语症的发生，不仅影响了患者交流沟通能力，而且影响了康复措施的实施。对失语症患者采取有效的评估及康复手段，可以提高患者的交流能力，减轻社会及家庭的负担。失语症的主要临床分类包括：Broca失语(运动性失语)、Wernicke失语(感觉性失语)、传导性失语、经皮质性运动性失语、经皮质性感觉性失语、经皮质混合性失语、完全性失语、命名性失语和皮质下失语综合征。

1．评估：

临床上常用的失语症评估量表：(1)中国康复研究中心汉语标准失语症检查(Chineserehabilitationresearchcenteraphasicexamination，CRRCAE)，按照汉语词句用语的习惯和规则编制而成的适用于汉语语言环境的，并能用于失语症的诊断和治疗评估用途的评定量表，目前，广泛用医院，由30个分测验9大项目组成。(2)西方失语症成套测验(Westernaphasiabattery，WAB)，是目前广泛用于失语症检查方法之一，根据检查结果可做失语症的分类及严重程度的分级。由7个分测验组成。其他常用失语症检查方法有汉语失语症成套测验(AphasiaBatteryofChinese，ABC)、波士顿诊断性失语症检查(Bostondiagnosticaphasiaexamination，BDAE)等。

2．康复措施：

(1)失语症的基础治疗方法按治疗目标可分为两大类：一类以改善语言功能为目的，包括：Schuell刺激法、阻断去除法、旋律治疗；另一类以改善日常生活交流能力为目的，包括交流促进法、代偿手段训练。(2)失语症治疗的训练方式包括：个人训练、自主训练、小组训练及家庭训练。(3)音乐疗法：有许多的音乐疗法可以用于治疗失语症。最突出的是麻省理工学院的旋律音调疗法。这个疗法包括音乐治疗的两个主要部分：旋律音调和有节奏的敲字，最后到短语复述[12]。(4)失语症的强制诱导治疗：强制诱导用于失语症的治疗是基于3个原则[13]：①短期内使用强化练习疗效优于长时间的较低频率的练习。②可迫使患者使用他通常避免的强化练习。③治疗







































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