干货阿尔茨海默病治疗指南解析

阿尔茨海默病(Alzhimr’sdisas，AD)的发病机制十分复杂，半个世纪以来，随着对AD研究的深入，有关AD诊断及治疗指南得到不断修改完善，但迄今其治疗仍是难点。目前国际新近AD治疗指南主要包括年由欧洲神经病学联盟(EFNS)发布的阿尔茨海默病诊疗指南、年由美国医师学会(ACP)和美国家庭医师协会(AAFP)发布的痴呆最新药物治疗临床操作指南以及年由美国精神病学会(APA)发布的阿尔茨海默病及其他痴呆诊疗指南。该文就有关AD的新近治疗指南做一解析，以便指导临床规范治疗，减少不合理用药，让患者最大程度获益。

一、AD认知症状的治疗

抗AD一线治疗药物EFNS及APA指南均一致推荐FDA批准的乙酰胆碱酯酶抑制剂(AChEI，如多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏)及谷氨酸N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂(美金刚)为AD的一线治疗药物，无论是从其病理机制还是临床大量的研究均验证了其疗效的有效性和安全性。AChEIs治疗轻度、中度AD患者的认知和非认知症状有效(LvlA)，也有研究支持AChEIs用于重度AD患者的治疗。美金刚治疗中、重度AD患者认知和非认知症状有效(LvlA)，非认知症状(激越、妄想)的治疗效果优于其他症状(LvlB)，指南指出美金刚也可用于轻度AD患者的治疗。

联合用药获益更大年ACP和AAFP的指南明确指出，虽然目前的治疗药物能有效控制病情的进展，但很难让患者及家属感觉到症状的显著改善。EFNS及APA指南指出，联合AChEI和美金刚治疗比单独应用AChEI更有效，两者联合有相互增效的作用。有研究结果显示，2种AChEIs适当剂量的联合应用也较单独使用1种AChEI疗效更好。

向患者交代药物治疗的受益期望目前临床面临的问题在于，医生未与患者和家属详尽探讨患者的受益限于延缓疾病的发展或轻度好转，目前尚不能完全逆转或治愈疾病，致使许多患者在用药2～3个月后因感觉不到治疗效果而停药，以致疾病逐渐加重。因此临床医生应向患者及家属交代药物治疗的受益期望，以确保长期治疗。

注意药物的不良反应APA指南提醒医生应用AChEI时，由于乙酰胆碱(ACh)外周M受体有降低血压、减慢心率、增加腺体分泌等作用，患有病窦综合征或严重房室传导阻滞、急性胃炎、胃溃疡、严重哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，应谨慎使用。使用ACh产生的一些较轻微的不良反应，如头晕、恶心等在用药2～4d后会逐渐减轻，如患者能忍受用药开始几天的不适，则随后的治疗可能无不适症状。

坚持随访并对疗效进行评估EFNS指南建议，应至少每3～6个月随访1次，对治疗进行评估，如使用简易智能状态检查表(MMSE)，以根据评估结果调整药物的剂量及治疗方案，确保疗效的有效性。

二、AD精神行为异常症状的处理

非药物治疗精神行为异常症状(BPSD)EFNS及APA指南建议针对AD患者BPSD寻找诱因，如是否有生活、环境及躯体的不适，纠正其潜在的病因，采取非药物管理(LvlC)。

选择性5-羟色胺(5一HT)重摄取抑制剂(SSRIs)而非三环类抗抑郁药治疗AD伴发的抑郁、焦虑等BPSD(LvlB)SSRIs类药物能补充AD病理所致的5-HT降低，改善抑郁相关的神经精神症状，如攻击、焦虑、情感淡漠和精神病症，传统三环类抗抑郁药(如阿米替林、丙咪嗪)有抗胆碱能不良反应，应该避免使用。

抗精神病药仅用于AD患者AChEIs治疗或非药物管理无效的中重度BPSD治疗(LvlA)抗精神病药物能控制AD患者的BPSD，但其不良反应大，应在不得不应用时少量短期使用，非典型抗精神病药如阿立哌唑、喹硫平、奥氮平和利哌酮的不良反应包括：增加死亡风险、心脑血管意外、迟发性运动障碍、体重增加、糖尿病、过度镇静、意识模糊和认知功能的恶化，因此，必须谨慎使用这类药物，应予最低有效剂量，还应告知患者和家属抗精神病药潜在的效益和风险，特别是死亡的风险。没有证据表明传统抗精神病药在中风或死亡危险上比非典型抗精神病药更加安全，传统药物缺乏确定的证据而且不良反应更大(LvlB)。

苯二氮卓类药可能对AD患者的焦虑症状有一定作用APA指南认为，苯二氮卓类药比抗精神病药有更多的不良反应和更少的益处，只偶尔用于有些激惹或焦虑较突出的患者，应该避免长期使用，苯二氮卓类药物的不良反应包括过度镇静、增加跌倒、呼吸抑制、认知功能恶化、谵妄及增加情绪低落的风险，劳拉西泮和奥沙西泮没有活性代谢产物，其作用优于半衰期较长的药物(地西泮或氯硝西泮)，而短效药物更易出现跌倒和髋关节骨折，苯二氮卓类药物依赖也是一个值得







































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