重视慢性肾脏病矿物质和骨异常的诊断和
2018-4-20 来源：不详 浏览次数：次文章作者：刘志红李贵森
慢性肾脏病(CKD)是威胁人类健康的一类重大疾病，其发病率高，危害大，终末期肾病(ESRD)患者病死率高，医疗费用昂贵。
提高CKD的预防和治疗水平，改善ESRD患者的生活质量和远期生存是摆在我们面前一项重要而又艰巨的工作。
随着肾脏替代治疗技术的发展和普及，如何早期诊断和处理好CKD患者的各种并发症巳经成为影响其生命和生活质量的主要因素，慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)为其中之一。
早在上世纪初期，人们就注意到晚期CKD患者会出现严重的骨骼病变，年我国刘士豪教授率先在国际上提出了肾性骨营养不良的概念，后来也称之为肾性骨病(renalosteopathy)随着对CKD病理生理机制研究的深入，肾脏病学家开始认识到这些患者骨骼成分和结构的改变不是孤立的，往往与钙磷代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进和血管及软组织钙化同时存在，而肾脏功能状态则是其中的关键环节。
年改善全球肾脏病预后组织（KDIG0)召开专题讨论会，认为肾性骨营养不良或肾性骨病这些概念已经不能反应这一组病理生理改变的特点，将这一组综合征命名为慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)，明确指出它是慢性肾功能不全引起的一组综合征，可表现为钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常；骨转换、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度异常;或者血管、心脏瓣膜和其他软组织的钙化。
随着CKD病情的进展，患者的肾小球滤过率(GRF)将进行性下降，导致肾脏对磷清除下降，血磷升高，随之机体出现一系列连锁性病理生理反应来应对高血磷，进而构成CKD-MBD发生和发展的恶性循环。
血磷的升高将剌激PTH和成纤维细胞生长因子23(FGF23)分泌增加，尽管PTH会增加la-羟化酶的活性，但FGF23及高磷均会抑制la-羟化酶的活性，加上肾小管损伤，总体效应是la-羟化酶水平及活性下降，使1，25()20生成减少，导致肠道和肾脏近曲小管对钙的吸收下降，血钙水平降低。
高PTH还会促进成骨细胞活性，增加破骨细胞数量，最终使骨钙和磷释放人血，导致纤维性骨炎，骨量和骨强度下降，骨折风险增加。
同时高磷血症和高PTH会促使血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化，引起血管钙化，心瓣膜钙化和软组织钙化增加CKD患者心力衰竭和心血管死亡风险，严重影响患者生活质量。
尽管肾功能损害使肾脏对磷的清除降低而导致的高血磷是CKD-MBD的始动因素，但高磷血症及其后续的一系列改变，包括继发性PTH升高、FGF23升高、高钙血症或低钙血症等，都可以增加CKD患者，尤其是透析患者骨折、心力衰竭、心血管死亡或全因死亡等严重临床事件的风险。因此，对CKD-MBD的早期诊断和有效治疗直接影响到患者的生存和远期预后。
CKD患者在GFR60ml/(min-l.73m2)(CKD3期)时就可以出现血磷升高，但其尿磷排泄的减少出现的更早，往往在CDK1-2期即可检出。
因此，目前大部分有关CKD-MBD指南均推荐对CKD患者从CKD3期开始定期进行相关指标的动态监测。
根据CKD-MBD的形成机制，CKD-MBD的诊断依据主要包括实验室生化指标[包括血清钙、磷、PTH、碱性磷酸酶活性、25(OH)D]的改变、血管或其他软组织的钙化及骨密度检查和骨活检的异常。
目前，我国尚缺乏CKD患者CKD-MBD流行病学调查数据，对我国CKD患者CKD-Mm)的表现形式、临床特点及其治疗转归也缺乏足够的认识。
此外，现阶段对CKD-MBD的诊断方面还存在很多问题，包括常规的检测项目[血清钙、磷、碱性磷酸酶、全段PTH(iPTH)]开展不完整，很多单位迄今为止仍未开展iPTH、维生素D和FGF23等指标的检测，监测频率也不规范;对于血管钙化的认识不足，检测方法和评估指标不统一。
当然，有鉴于开展骨活检的实际问题，对CKD患者骨病的诊断就更显不足。由于CKD进展或治疗的影响，上述检测指标还必须要动态监测，并根据CKD不同分期、是否接受治疗及不同治疗措施采用不同的监测频率，才能为正确判断病情和指导治疗提供依据。
为了提高CKD-MBD的诊治水平，医院要逐步建立健全相关检测项目；医生则要熟悉CKD-MBD的病理生理基础和相关病症的形成机制，正确把握监测的时机、检测项目种类和频率；了解检测方法的原理和影响检测结果的干扰因素，掌握综合的，动态评估的方法；同时要加强对患者的宣传和教育，以期使CKD-MBD的诊断做的更及时，更科学，更有效。
从总体上看，我国CKD-MBD的治疗水平还有待提高。由于CKD-MBD的诊断存在上述一些问题，尤其是相关治疗药物也是最近几年才相继上市，或正准备上市，加之大多数药物价格昂贵，目前的医疗保障体系难以完全承担，使CKD-MBD的治疗率和治疗达标率远低于发达国家。（未完待续）
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