外科护理学复习护理13级适用

第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理

第一节正常体液平衡

一、水的平衡

（一）体液的含量与分布

正常成年男性液体总量占体重的60%，女性为55%。其中细胞内液男性占体重的40%，细胞外液占20%；

（二）24小时液体出入置的平衡正常成人24小时液体出入量约～

二、电解质的平衡

1．钠的平衡钠是细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液的渗透压和容量。钠增多时，可引起水肿，减少时可造成体液渗透压下降、脱水或血容量不足。正常值为～mmol／L，平均为mmol／L。正常成人每日需氯化钠5～9g，由尿、粪和汗中排出，其中肾脏是排出和调节的主要部位。

2．钾的平衡钾是细胞内液的主要阳离子，正常值为3.5～5.5mmol／L。钾有极其重要的生理功能，钾能维持细胞膜的应激性，维持细胞的正常代谢，维持细胞内体液容量，维持心肌的正常功能。钾来源于食物，主要由肾脏排泄，常人需钾盐2～3g／d，相当于10%氯化钾20～ml。

3．氯和碳酸氢根氯和碳酸氢根是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。碳酸氢根与氯的含量有互补作用。

4．钙的平衡体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙很少，只占总钙量的0.1%，血清钙正常值为2.25～2.75mmol／L。离子化钙与非离子化钙的比率受血pH影响，pH下降离子化钙增加，pH升髙离子化钙下降。血清钙受甲状旁腺功能和维生素D影响。临床以低钙多见。

三、酸碱平衡

正常血液酸碱度（pH）维持在7.35～7.45之间。机体通过血液缓冲系统、肺和肾三个途径来维持体液的酸碱平衡。

1．血液缓冲系统最主要的是／H2CO3。

2．肺是排出体内挥发性酸（碳酸）的主要器官。

3．肾是调节酸碱平衡的重要器官，一切非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐都须从肾脏排泄。但肾脏调节速度是缓慢的，排出氢离子（H＋），收回钠离子和碳酸氢根离子。尿pH正常为6。

以上三种主要机制相互配合，对酸碱平衡发挥着调节和代偿作用。

第二节水和钠代谢紊乱的护理

一、高渗性脱水

（一）病因

1．水分摄入不足

2．水分排出过多。

（二）病理生理

病人体液丧失以水分为主，导致细胞外液渗透压增高。细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高，通过渗透压感受器的反射使抗利尿激素（ADH）分泌增加，使肾小管重吸收水分增加，导致尿少、尿比重增高。

（三）临床表现

轻度脱水主要以口渴为特点，可伴有少尿，水分丧失量约为体重的2%～3%。中度脱水口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高，水分丧失量约为体重的4%～6%。重度脱水出现高热，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥等。

（四）辅助检查

实验室检査，血清钠高于mmol／L有诊断意义。尿比重高。

（五）治疗原则

尽早去除病因，能饮水的病人尽量饮水，不能饮水者静脉滴注5%葡萄糖液

二、低渗性脱水

（一）病因

频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘等因素钠丧失过多。

（二）病理生理

低渗性脱水是失钠多于失水，脱水早期，由于细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，故尿量并不减少，后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，导致尿量减少。

（三）临床表现

早期轻度脱水，血清钠在mmol／L以下时，乏力、头晕、手足麻木、无口渴，大约失盐0.5g／kg。中度脱水，血清钠在mmol／L以下，失盐0.5～0.75g／kg，出现周围循环衰竭，特点是脉搏细弱，站立性昏倒，血压下降，恶心、呕吐，尿少、尿比重低。重度脱水，血清钠在mmol／L以下，除上述表现加重外，出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等。

（四）辅助检查

血清钠低于mmol／L。尿比重低于1.。尿钠、氯明显减少。

（五）治疗原则

积极治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正，重度缺钠者先静脉输注含盐溶液。

三、等渗性脱水

（一）病因病理

急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见。

等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。

（二）临床表现

既有脱水症状，又有缺钠症状。表现有呕吐、厌食、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等。血清钠大致在正常范围。

（三）治疗原则

消除原发病因，补充等渗盐水和平衡液。

四、水中毒

（一）病因

1．水排出障碍。

2．摄入过多水。

3．抗利尿激素分泌过多。

（二）病理生理

大量水潴留体内，细胞外液骤增，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿。

（三）临床表现

1．急性水中毒发病急骤，主要是脑水肿，引起颅内压增高如发生脑疝，则出现相应的表现。

2．慢性水中毒往往被原发病的表现所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加等。

（四）辅助检査

实验室检查可发现血液稀释、血浆渗透压下降。

（五）治疗原则

治疗原发病；限制水的入量；应用脱水利尿剂，可减轻脑细胞水肿和加速水的排出。静脉滴注5%氯化钠溶液，迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。

第三节电解质代谢异常的护理

一、钾代谢异常

（一）低钾血症

1．病因

（1）入量不足。

（2）排出过多。

（3）体内转移。

（4）碱中毒。

2．临床表现

（1）骨骼肌症状：腱反射减弱或消失。

（2）消化道症状：腹胀、肠鸣音减弱或消失。

（3）循环系统症状：心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。严重者出现心室纤维性颤动或停搏。

（4）中枢神经系统症状：表情淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡、昏迷。

（5）泌尿系统症状：长期或严重低钾可导致失钾性肾病。

3．辅助检查

（1）实验室检査：血清钾低于3.5mmol／L。如存在失钾性肾病，尿中可出现蛋白和管型。

（2）心电图检查：主要改变是T波宽而低或平，Q-T间期延长，出现U波，重者T波倒置，ST段下移。

4．治疗原则控制病因，补充钾盐。

5．护理措施补充钾盐以口服为安全。

静脉补钾应注意以下事项：

尿量要在30ml／h以上；

氯化钾浓度一般不超过0.3%；禁止静推

速度不超过60滴／分；

总量不宜超过6～8g／d。

（二）高钾血症

1．病因病理

（1）入量过多。

（2）排出减少。

（3）体内转移。

（4）酸中毒。

2．临床表现

（1）肌肉无力：肌肉乏力，此为高钾影响神经-肌肉复极过程。

（2）神志改变：淡漠或恍惚，甚至昏迷。

（3）抑制心肌：心肌收缩力降低，心搏过缓和心律失常。严重者可在舒张期心跳停搏。

3．辅助检查

（1）实验室检査：血清钾＞5.5mmol／L。

（2）心电图检査：T波高而尖，PR间期延长，P波下降或消失。QRS波加宽，ST段升高。

4．治疗原则解除病因，降低体内钾含量。

5．护理措施

（1）禁钾。停用一切含钾药物和食物

（2）抗钾。用钙剂对抗钾对心肌的抑制作用，常用10%葡萄糖酸钙。

（3）转钾。将钾转入细胞内，如：静脉注高渗葡萄糖及胰岛素，使钾随糖原合成进入细胞内。

（4）排钾。桇降钾树脂

二、钙代谢异常

低钙血症

1．病因见于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、消化道瘘、肾衰竭、高磷酸血症、甲状旁腺功能受损等。甲状旁腺功能受损多发生在甲状腺手术或颈部放射治疗的病人。

2．临床表现易激动，口周和指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进以及Chvostek征和Trousseau征阳性。实验室检查血清钙低于2.25mmol／L。

3．治疗原则处理原发病和补钙，纠正碱中毒。

（二）高钙血症

1．病因主要见于甲状旁腺增生或腺瘤等甲状旁腺功能亢进症；骨转移癌，由于骨组织的破坏，骨钙大量释放，血清钙增高；服用过量的维生素D等。

2．临床表现疲乏无力、厌食、恶心、便秘多尿，重者头痛、身痛，再重可出现心律失常，血清钙高达4～5mmol／L时可危及生命。实验室检查血清钙高于2.75mmol／L。

3．治疗原则处理原发病，降钙和排钙。

三、磷代谢异常

（一）低磷血症

1．病因

（1）入量过少：吸收不良以及长期胃肠外营养病人，忽视磷的补充。

（2）排出过多：慢性腹泻，尤其是脂肪泻。

（3）输入大量葡萄糖和胰岛素：磷转入细胞内，血磷降低。

2．临床表现缺乏特异性，常被忽略，其表现为头晕、厌食、肌肉无力等神经肌肉症状，严重的可出现抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而死亡。实验室检查血清无机磷低于0.96mmol／L。

3．治疗原则

（1）处理原发病。

（2）补磷：长期营养疗法的病人不可忽视补充磷制剂。

（二）高磷血症

1．病因

（1）入量过多：包括摄入或吸收过多，如应用维生素D过多。

（2）排出减少：甲状旁腺功能减退症、急性肾衰竭等。

（3）磷从细胞内转出：见于酸中毒或应用细胞毒类药物。

2．临床表现常由继发性低钙血症所掩盖，出现低钙血症表现；因异位钙化使肾功能受损。实验室检查血磷高于1.62mmol／L。

3．治疗原则

（1）处理原发病：如治疗肾衰竭等。

（2）纠正低钙血症。

第四节酸碱平衡失调的护理

一、代谢性酸中毒

（一）病因病理

酸性物质积聚过多、排酸减少或碱性物质丢失而引起。

（二）临床表现

1．呼吸改变呼吸深而快是最突出的表现，有时呼气有酮味。

2．心血管改变心律失常、血压下降。H＋浓度增高使毛细血管扩张，颜面潮红，口唇樱红。

3．中枢神经系统改变酸中毒时，脑细胞代谢活动受到抑制，病人可有头痛、头昏、嗜睡等症状，严重者可出现昏迷。

（三）辅助检査

血pH低于7.35，血HCO3下降。尿呈强酸性。

（四）治疗原则

控制病因及纠正脱水后，酸中毒仍不能纠正，应用碱性液。如5%碳酸氢钠溶液静脉注射。也要用乳酸钠，但对缺氧或肝功能不全者不宜使用。

二、代谢性碱中毒

（一）病因病理

1．酸性物质丢失过多。

2．碱性物质输入过多。

3．低钾。

（二）临床表现

病人出现呼吸变浅、变慢伴低钾血症及脱水表现，如心律失常、心动过速、血压下降等。脑细胞活动障碍，出现神经精神症状，如头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等。

（三）辅助检查

血pH和HCO3增高，CO2、CP、BE正值增高，血尿呈碱性。可有低钾、低氯。

（四）治疗原则

轻者，补给等渗盐水和钾盐即可纠正。

严重者，静脉给0.1mmol／L盐酸溶液。

控制病因。用纸袋罩住口鼻，以增加CO2吸入，或吸入含5%CO2的O2。手足抽搐，可给10%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注。

三、呼吸性酸中毒

（一）病因、病理

任何影响呼吸、阻碍气体交换的因素都可引起呼吸性酸中毒，如呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张和肺炎等。因呼吸功能障碍而使体内CO2积聚过多所致。

（二）临床表现

呼吸困难、气促、胸闷、发绀，可头痛、谵妄甚至昏迷等。

（三）辅助检查

实验室检查血pH明显降低，CO2CP增高，PaCO2增高。

（四）治疗原则

控制病因。改善肺通气。酸中毒严重者，应适当给氨基丁三醇（THAM），可直接中和碳酸。

四、呼吸性碱中毒

（一）病因、病理

凡换气过度都可发生呼吸性碱中毒，见于癔症、颅脑损伤、高热、使用呼吸机不当等。因过度换气使血中PaCO2明显降低，引起低碳酸血症。

（二）临床表现

多无明显表现，部分病人可有呼吸不规则、急促，手足、面部肌肉麻木，震颤，手足抽搐。

（三）辅助检查

血CO2CP和PaCO2降低，pH上升，[]／[H2CO3]比值增加。

（四）治疗原则

控制病因。用纸袋罩住口鼻，以增加CO2吸入，或吸入含5％CO2的O2。手足抽搐，可给10％葡萄糖酸钙缓慢静脉推注。

第五节液体疗法及护理

护理措施

（一）维持正常体液

1．体液不足的纠正保证液体入量，制订补液计划。

（1）补多少：包括三部分：

1）生理需要量：正常人每日生理需要量为～ml。

2）累积丧失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量。

3）继续损失量：在治疗过程中，继续损失的液体。

纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理：

第1天补液量＝生理需要量＋1／2累积丧失量

第2天补液量＝生理需要量＋前1天继续丧失量＋1／2累积丧失量

第3天补液量＝生理需要量＋前1天继续丧失量

（2）补什么：原则是缺什么补什么。对盐、糖的生理需要量，正常人氯化钠5～9g／d，氯化钾2～3g／d，葡萄糖～g／d以上。

高渗性脱水，饮水或输注5%葡萄糖溶液为首选。低渗性脱水，轻者以等渗盐水，中度或重度者需要补充高渗盐水。等渗性脱水，一般以等渗盐水和5%葡萄糖液各半交替输入。

（3）如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。尿畅是指尿量在30ml／h以上。在具体补液时根据病人的情况进行调整。

2．体液过多的纠正

（1）限制水入量。

（2）脱水利尿。

（二）补液观察和监测

包括以下内容：精神状况、脱水征、生命体征、尿量、体重改变、中心静脉压与血压改变、监测心电图、生化指标。