诊疗规范肾移植术后外科并发症处理技术操作

中华医学会器官移植学分会

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摘要:为了进一步规范肾移植术后外科并发症处理技术，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从切口感染、切口裂开、切口渗血或出血、尿漏、尿路梗阻、尿路结石、淋巴漏和淋巴囊肿、移植肾破裂、肾动脉血栓、肾静脉血栓形成、肾动脉或静脉破裂、肾动脉狭窄、肾动脉瘤和动静脉瘘等方面，制订肾移植术后外科并发症处理技术操作规范。

肾移植术后外科并发症是指肾移植术后肾血管、输尿管、淋巴管受损可能并发的外科病症，其发生率为5%~10%，但某些并发症一旦发生后果严重，常导致死亡，故及时诊断和处理非常重要。为了进一步规范肾移植术后外科并发症处理技术，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家制订本规范。

1切口感染1.1病因

切口感染多由切口内血肿、尿漏或淋巴囊肿所致，发生率为2%~47%。易感因素包括：(1)受者因素，肾衰竭、低蛋白血症、贫血、营养不良、糖尿病、高龄、肥胖、术中输血和再次移植等;(2)供者因素，器官捐献者可向受者传播菌血症，包括多重耐药革兰阴性菌、真菌等;(3)手术时间≥3h，切口缝合方式不当;(4)术后切口出血、尿漏、淋巴漏、腹腔积液外漏、移植物功能延迟恢复(delayedgraftfunction，DGF)、急性排斥反应等;(5)应用免疫抑制剂，特别是西罗莫司和糖皮质激素。

1.2临床表现与诊断

浅部感染为局部红、肿、疼痛。深部感染早期不易发现，可引起败血症和全身性感染。术后2周左右出现无明确诱因的发热、畏寒，切口有渗出，伴或不伴术区胀痛，都要考虑切口感染的可能性。切口皮肤有红肿、压痛和波动感，甚至可出现部分或全层切口裂开引起切口疝。超声和CT检查可帮助明确诊断，必要时可穿刺抽液送检并引流，且可与血肿、淋巴囊肿等相鉴别。

1.3预防

(1)充分透析、纠正低蛋白血症、贫血和凝血功能紊乱，可预防性应用抗生素;(2)积极预防和治疗供者感染;(3)精细手术，彻底止血，严密缝合切口各层;(4)术后充分有效封闭式引流。

1.4处理

切口感染的处理原则为早期诊断、有效引流、合理使用包括抗生素在内的各种药物。对于表浅感染应加强切口换药，创面较大时可使用负压创面疗法[1]，同时应用抗生素;对于深部感染，在深部脓肿形成时，应尽早切开引流，局部用3%过氧化氢、生理盐水反复清洗，保证低位充分引流，可留置双腔套管负压吸引。

2切口裂开2.1病因

(1)受者存在贫血、低蛋白血症、糖尿病、体质量指数(bodymassindex，BMI)30kg/m2等情况;(2)免疫抑制剂的使用，特别是糖皮质激素和西罗莫司;(3)尿毒症患者切口容易渗血和渗液，导致切口积液;(4)供肾体积偏大，术后出现腹胀、腹腔积液、咳嗽、呃逆等增加切口张力的因素;(5)DGF。

2.2临床表现与诊断

临床表现为皮肤和皮下脂肪裂开，严重者为腹直肌前鞘裂开，移植肾裸露。诊断无困难。

2.3预防

(1)改善患者全身状况，纠正低蛋白血症、贫血和凝血功能紊乱;(2)细致手术操作，分层严密缝合;(3)术后佩戴腹带;(4)避免和治疗引起腹压增加的诸多因素。

2.4处理

切口裂开的处理原则为有效引流、相对封闭切口、尽早缝合。主要措施包括：(1)加强围手术期治疗，将血糖、白蛋白等调整到接近正常水平，依据药敏试验选用抗生素。(2)无感染伤口可一期缝合。感染伤口需加强切口清创换药，可用双腔套管负压吸引或负压封闭引流，无菌敷料保护切口避免二次污染，佩戴腹带;创面新鲜后可使用抗感染缝线二期缝合。缝合应在麻醉后肌肉松弛良好的情况下进行，切口全层减张缝合。(3)如明确为泛耐药肺炎克雷伯菌、侵袭性真菌感染，必要时需切除移植肾。

3切口渗血或出血

切口渗血或出血的发生率为0.2%~14.0%，大多数发生在术后3d内，近90%发生术后1d[2]。考虑到血液稀释因素和临床意义，建议诊断标准为术后3d任意24h内，血红蛋白比前次下降≥20g/L，且超声或CT检查发现移植肾周血肿。切口渗血、出血可导致切口感染、移植肾丢失，甚至受者死亡。

3.1病因

(1)尿毒症患者凝血功能差;(2)髂内动脉远端、腹壁下动静脉的结扎线松脱;(3)移植肾血管吻合口或血管破裂出血;(4)排斥反应等引起的移植肾破裂出血;(5)肾表面、肾门及输尿管周围血管漏扎;(6)供肾活组织检查(活检)部位出血;(7)凝血功能异常，尤其是手术当日行肝素化血液透析、女性患者月经期手术、术前使用抗凝血或抗血小板药物、ABO血型不相容供肾[3];(8)切口感染致血管破裂出血;(9)尸体供肾、整块或双肾移植、再次移植等。

3.2临床表现与诊断

创面渗血和吻合口出血常发生在术后24h内。感染导致的血管破裂出血可延迟到术后2~3周以后。严重出血可有以下表现：(1)全身冷汗、面色苍白、脉搏细速、血压下降甚至休克;(2)切口引流管引出大量新鲜血液;(3)切口胀痛或隆起、腹胀、腰痛，腰背部皮下瘀斑;(4)尿量减少甚至无尿。

超声和CT检查可明确血肿大小、部位。

3.3预防

(1)纠正围手术期凝血功能紊乱，酌情减量或停用抗凝或抗血小板药物，手术当日行无肝素化血液透析;(2)供肾活检穿刺点的缝合止血;(3)可靠结扎止血，精细的血管吻合技术;(4)加强受者各种检材培养和药敏试验，选用敏感抗生素。

3.4处理

(1)一般出血、渗血：皮缘渗血局部压迫或缝合，应用止血药物，渗血即可停止。(2)严重出血：大量活动性出血者，需压迫切口出血部位，关闭引流管，补液输血维持生命体征，清除血块，结扎出血点，修补吻合口漏，如肾脏已无保留价值，应予以切除，明确无感染因素时肾动脉、肾静脉残端可原位保留。(3)细菌、真菌感染引起的血管破裂出血，常需切除移植肾。手术中，髂外静脉缺口可连续缝合;肾动脉-髂内动脉端端吻合患者，直接双重结扎或缝扎受者的髂内动脉;肾动脉-髂外动脉端侧吻合患者，常需切除该段动脉，采用人造血管搭桥将对侧股动脉的血液引入患侧股动脉。也可请血管介入专家植入覆膜支架控制出血后再行移植肾切除术，并积极控制感染，可避免用人造血管搭桥[4-5]。

4尿漏

肾移植术后尿漏的发生率为1.5%~6.0%，是最常见的早期并发症，但通常不影响移植物存活。

4.1病因

(1)输尿管膀胱吻合口尿漏：常出现于术后早期，吻合时张力较大或吻合口不严密最为多见;其次是受者膀胱为废用型小膀胱。(2)缺血性输尿管坏死：损伤输尿管末端供应血管，引起输尿管坏死，多见于过度剥离输尿管周围组织，输尿管越长越易发生，尿漏出现时间较晚。(3)术后早期膀胱过度扩张，撕裂输尿管膀胱吻合口。(4)移植肾实质缺血性坏死、输尿管支架管穿破肾盂肾盏引起尿漏，此种情况较为少见。(5)支架管损伤输尿管壁，薄弱部位缺血坏死出血。(6)术中因电刀等使用导致输尿管壁损伤，继发尿漏。(7)尿路梗阻后继发吻合口尿漏。

4.2临床表现与诊断

因发生的部位、时间以及引起尿漏的原因和漏口的大小等不同因素，临床表现不一。常见的临床表现为伤口引流量增加，伴或不伴尿量减少。切口引流管拔除后发生尿漏，会出现局部皮肤水肿和压痛、包块。如尿漏引流不畅，可出现发热、血清肌酐升高。需与淋巴囊肿相鉴别，后者通常无疼痛。

超声检查可示局部积液。收集切口引流液或穿刺抽吸积液，根据尿液和引流液的生化检查结果判断是否存在尿漏。肾功能正常时也可行CT尿路造影明确尿漏部位。

4.3预防

(1)保护好供肾输尿管血供，特别是肾下极的动脉血供;(2)输尿管长度适宜，与膀胱黏膜无张力缝合，推荐Lich-Gregoir输尿管膀胱吻合术[6];(3)吻合口留置输尿管支架管7d以上;(4)避免急性尿潴留。

4.4处理

保证肾盂低压,保持引流通畅，预防感染，修复漏口。处理方法包括：(1)保守治疗，术后早期尿漏，只要保持引流通畅，充分引流膀胱，数日至数周后多能自行愈合。(2)如术中未留置输尿管支架管，可尝试膀胱镜下植入输尿管支架管。(3)移植肾穿刺造瘘，更适合肾盂扩张患者，可保护肾功能，改善患者全身状况，并可行肾盂输尿管膀胱造影明确诊断确定尿漏部位。(4)手术修补，经过充分引流和减压后仍有尿漏，常需要手术治疗。依据尿漏的具体情况，选择开放手术或腹腔镜手术。如输尿管长度尚可，可行输尿管膀胱再吻合术;输尿管较短时可行供肾输尿管-受者输尿管端侧吻合术、膀胱瓣替代缺损输尿管吻合术，完全不具备吻合条件时也可行移植肾经皮肾造瘘术引流肾盂。

5尿路梗阻

尿路梗阻(输尿管狭窄)的发生率为1%~9%。及时诊治后对移植肾存活影响不大。

5.1病因

早期梗阻多发生在术后1~3d内，晚期梗阻则在术后3个月后。常见原因包括：(1)输尿管外的压迫;(2)输尿管病变，如输尿管坏死后狭窄，输尿管膀胱吻合口狭窄，输尿管过长、扭曲等;(3)输尿管管腔内结石、血块等阻塞;(4)慢性排斥反应和慢性细菌、巨细胞病毒、BK病毒感染;(5)输尿管上段狭窄偶有发生，可能与输尿管缺血有关。

5.2临床表现与诊断

早期可表现为进行性少尿或突然无尿，血清肌酐升高，并移植肾区胀痛，合并感染可有发热。晚期输尿管梗阻多表现为血清肌酐缓慢上升，新近出现血压升高、下肢水肿或反复尿路感染，多数是常规超声检查时发现移植肾积水。

超声检查可见移植肾积水。MRI尿路造影有助于明确梗阻部位，必要时可采用移植肾穿刺造影、逆行输尿管插管造影。

5.3预防

(1)供肾输尿管长度适宜，肾脏位置摆放恰当;(2)完善手术技术，防止输尿管受压，避免吻合口狭窄;3)预防泌尿系统结石，积极治疗尿路病毒、细菌、真菌感染。

5.4处理

早期梗阻需去除梗阻原因，一般需行输尿管膀胱再吻合术。

晚期梗阻，以吻合口狭窄和输尿管狭窄居多。可采用以下方法：(1)输尿管镜下行输尿管口扩张术并植入输尿管支架管。(2)输尿管狭窄≤3cm患者，可行经皮肾穿刺移植肾造瘘并顺行扩张输尿管，同时留置输尿管支架管。(3)输尿管狭窄≥3cm患者，可考虑切除输尿管狭窄段，再行输尿管膀胱吻合术;亦可行移植肾肾盂或输尿管与受者输尿管端侧吻合术、输尿管膀胱瓣吻合术或回肠代输尿管;还可选择长期留置输尿管支架管或移植肾造瘘管，定期更换。

6尿路结石

肾移植术后尿路结石的发生率为0.4%~4.4%[7]。

6.1病因

(1)供肾存在结石：单侧的无症状的直径1.5cm的结石肾，在排除供者代谢异常和尿路梗阻后可作为供肾。(2)移植后新发结石：移植后代谢和尿流动力学因素的独特组合是结石形成的主要原因，病理生理学机制包括持续性甲状旁腺功能亢进、高钙血症、高尿酸血症。其中草酸钙结石约占47%，鹿角形结石与持续尿路感染相关。手术因素(输尿管梗阻和下尿路梗阻等)、受者原发性高草酸尿症、长期留置输尿管支架管均可继发结石。

6.2临床表现与诊断

移植肾结石多无明显症状，常在复诊时超声检查发现。可表现为血清肌酐上升和尿量减少，如有高尿酸、血尿、结晶尿、反复尿路感染等情况，要考虑到移植肾结石的可能性。

6.3预防

(1)积极治疗尿路感染和尿路梗阻。(2)术后定期检测血尿酸、血清钙和尿钙、骨密度、甲状旁腺激素等，控制高钠、高蛋白、高嘌呤、高草酸饮食，保证钙磷摄入，预防和治疗骨质疏松，必要时药物或手术治疗甲状旁腺功能亢进。因原发性1型高草酸尿症引起的肾衰竭建议行肝肾联合移植。(3)积极治疗尿路病毒、细菌、真菌感染。

6.4处理

(1)结石直径≤4mm可观察。胱氨酸结石、尿酸结石可考虑药物溶石或排石。(2)体外冲击波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy，SWL)：结石直径≤1.5cm时可采用。移植肾附近的髂骨可能会影响X线透视下结石定位并降低冲击波有效能量;可能需要多次碎石;可联合输尿管软镜清除残余的结石;结石碎片可导致无症状的输尿管梗阻，必须密切随访。(3)移植肾经皮肾镜碎石取石术(percutaneousnephrolithotomy，PNL)：适用于结石直径≥2cm者。如有肾积水，可直接在超声引导下通过上极前组肾盏穿刺建立操作通道;如无肾积水，可留置输尿管导管后注水诱发人工肾积水后再穿刺。尽量避免侧方穿刺导致肠管损伤。因肾周纤维化，建立通道和碎石过程中要避免粗暴“撬动”动作。术后常规留置输尿管支架管。微通道PNL是首选的治疗方法。(4)输尿管软镜(flexibleureteroscopy，FURS)钬激光碎石：几乎适用于所有移植肾结石和输尿管结石。输尿管膀胱吻合口的位置特殊和输尿管扭曲、成角可能阻碍输尿管软镜的置入。

7淋巴漏和淋巴囊肿

淋巴漏和淋巴囊肿较为常见，发生率为0.6%~18.0%。绝大多数发生在术后1~6周内。

7.1病因

主要病因为髂血管周围淋巴管漏扎或结扎脱落所致淋巴液漏出;其次为移植肾肾门淋巴管漏扎;其他因素包括重复移植、急性排斥反应、使用尸体供肾、服用西罗莫司以及受者多囊肾开窗引流术后等。

7.2临床表现与诊断

淋巴漏表现为引流管或手术切口持续引出透明或淡黄色液体。淋巴囊肿多数仅为移植肾区逐渐增大的包块，压迫输尿管引起移植肾积水，压迫髂血管引起下肢水肿和静脉血栓，压迫膀胱出现尿频，压迫精索引起阴囊肿大。引流液或穿刺液蛋白含量高，乳糜试验阳性，而血清肌酐水平明显低于尿液。超声可见低回声液性暗区，如回声不均匀提示合并感染。CT示髂窝低密度影，不强化。

7.3预防

(1)修整供肾时应结扎肾门淋巴管。(2)植入肾脏时，髂血管周围淋巴管应结扎或电凝而非电刀切断。

7.4处理

只要引流通畅，淋巴漏多数会自行消失。建议连续2d引流量≤50mL/d时拔除引流管。如发生淋巴漏，可在漏口周围黏附肛袋收集液体用于检验。

对有症状的囊肿或体积≥mL的囊肿，可先行超声引导下经皮抽吸引流，待连续2d引流量≤50mL/d时可以拔除引流管，复发率高达50%~80%，抽吸后腔内注射硬化剂的复发率为40%~50%，且可能引起急性肾功能损伤。建议开放手术或者腹腔镜手术将淋巴囊肿壁和紧贴它的腹膜上“开窗”进行内引流[8]，对于有腹膜透析管植入史的患者，腹腔镜下行移植肾周淋巴囊肿腹腔内引流术时，建议直接切开腹壁和腹膜置入穿刺鞘而不是使用气腹针建立气腹。尽量将“窗口”开大，淋巴囊肿内注入亚甲蓝有助于判定囊肿边界。实时超声监测避免遗漏囊肿或间隔。注意保护输尿管。

8移植肾破裂

移植肾破裂的发生率为0.3%~9.6%，多发生在术后2周内，也可发生在术后多年[9]，可引起移植物丢失和患者死亡。

8.1病因

(1)自发性移植肾破裂：急性排斥反应导致移植肾肿胀、破裂，占60%~80%;肾静脉梗阻受压;急性肾小管坏死;输尿管梗阻;移植肾局部缺血。(2)损伤性移植肾破裂：零时移植肾穿刺活组织检查(活检)或锲形切除活检;诊断性肾穿刺;外部暴力撞击引起移植肾破裂。(3)各种侵袭性细菌或真菌感染。

8.2临床表现与诊断8.2.1典型临床表现

(1)有相应诱因;(2)突发的移植肾区疼痛、肿胀和隆起;(3)局部压痛;(4)伴有少尿、血尿和血压下降;(5)严重者可有休克表现。

8.2.2诊断

根据典型临床表现，以及下列实验室及影像学检查，可明确诊断：(1)血清肌酐升高，血红蛋白下降;(2)超声、CT、MRI等可发现移植肾裂口和肾周积血;(3)局部穿刺可抽出新鲜血液。

8.3预防

(1)术前充分评估，识别高风险受者，减少排斥反应风险;(2)严格评估供肾质量，加强无菌操作;(3)获取时避免剥离肾包膜，零时活检部位仔细缝合，精细实施植入手术;(4)诊断性肾穿刺前停用抗凝药物，妥善压迫止血;(5)注意保护移植肾，避免外力撞击。

8.4处理

应视患者的全身状况和移植肾破裂的具体情况决定治疗方式。多数破裂的移植肾可以保留[10]。再次破裂的移植物仅5%可以保留存活。

8.4.1保守治疗

若是包膜下破裂出血或者小裂口、范围局限、出血可控制、肾功能尚好者，争取保留肾脏，严密观察是否继续出血，绝对卧床、使用止血药物、针对病因处理、随时做好手术准备。

8.4.2手术探查

若血流动力学不稳定或者破裂出血至肾周，应立即手术探查。依据破裂的原因、肾脏的生机或预后、手术修补的复杂程度做出保留或者切除肾脏的判断。若破裂口小，可以尝试缝合止血、生物材料或自身组织缝合压迫止血等，可用HemoLok锚定缝合线以免切割肾组织;若破裂口大、移植物无生机或预后不佳、严重感染、无法妥善止血，应行移植肾切除。

9移植肾动脉血栓

移植肾动脉血栓多发生在手术后早期，发生率为0.5%~4.0%，占早期移植物丢失的1/3[10-12]。

9.1病因

供肾动脉粥样硬化、尸体供肾、边缘供肾、双肾移植、儿童肾移植、供受者外周血管病史为易发因素。常见原因包括：(1)移植肾摆放不当或肾动脉过长，导致肾动脉扭曲或成角、肾动脉内膜损伤，主要是获取时过渡牵拉肾蒂或修肾时插管灌注损伤;(2)血管吻合不良，供肾多支动脉，供、受者血管口径相差悬殊;(3)供者肾动脉或受者髂动脉内膜不光滑，硬化斑块脱落等;(4)肾移植阻断动脉时，动脉夹损伤内膜，继发血栓形成;(5)其它原因，如高凝状态、急性排斥反应、血管周围侵袭性感染[13]、其它部位血栓脱落等。

9.2临床表现与诊断9.2.1症状和体征

(1)突然少尿或无尿;(2)移植肾缩小、质地变软;(3)局部有明显压痛。

9.2.2实验室及影像学检查

(1)发现血清肌酐、血尿素氮升高，可出现高钾血症;(2)超声可见肾动脉血流减弱或消失，超声造影显示肾动脉主干或分支阻塞;(3)MRI可见肾动脉显示不清。

9.3预防

(1)改善受者高凝状态;(2)供肾获取及修整时注意保护肾动脉，提高血管吻合技巧，选择合适动脉进行吻合，必要时先行动脉重建，留取合适长度的动脉，摆放好肾脏位置，血管无扭曲;(3)动脉吻合后，使用合适大小的动脉夹阻断供肾动脉;(4)预防急性排斥反应和感染。

9.4处理

主要目的是保护移植肾功能。细小分支栓塞可予以观察。部分血栓形成，可溶栓治疗。主干栓塞应尽快手术探查：可切开血管取出血栓，用低温肝素灌注液进行灌注冲洗，重新血管吻合，术后抗凝治疗，处理原发疾病及诱因。也可先切取移植肾，经低温工作台取栓修复血管后重新再植[14]。术后14d以内不建议实施血管介入取栓，出血风险较大。肾动脉栓塞致移植肾功能难以恢复者，应予切除。

10肾静脉血栓形成

肾静脉血栓形成的发生率为0.1%~8.2%，多发生在术后1周内，是术后早期移植物丢失的主要原因之一[15-16]。

10.1病因

(1)供者因素：尸体供肾、右肾供肾、多支静脉、冷缺血时间长、获取或修肾时血管损伤等;(2)受者因素：腹膜透析、血流动力学不稳定、高凝状态、下肢静脉血栓病史等;(3)技术因素：供肾静脉扭曲、过长、血管口径大小悬殊、吻合内翻过多、血管内膜损伤、利用下腔静脉延长右肾静脉时延长段狭窄、肾静脉受压迫回流受阻。

10.2临床表现与诊断10.2.1症状和体征

(1)突发的移植肾区疼痛伴明显压痛、移植肾肿胀;(2)突然少尿或血尿;(3)可伴同侧下肢肿胀;(4)可同时发生肺栓塞、移植肾破裂出血引起休克等，预后较差。急性血栓发病较紧急，常需与急性排斥反应、泌尿系统并发症相鉴别。慢性静脉血栓形成常无明显症状。

10.2.2实验室及影像学检查

(1)血清肌酐升高、D-二聚体升高、血小板减少。(2)彩色多普勒超声显示移植肾肿大、血管阻力指数显著升高、肾静脉内无血流信号;出现舒张期动脉反向血流不如急性排斥反应和急性肾小管坏死常见，但需与这两者相鉴别，预示可能需切除肾脏;血栓不易探及。(3)非增强的MRI血管成像能准确诊断移植肾血管并发症，避免了对移植肾的损害。(4)经股静脉穿刺插管选择性移植肾造影，可用于评估栓塞部位和程度。

10.3预防

(1)纠正受者血流动力学和凝血功能紊乱，可使用小剂量阿司匹林或低分子肝素钠;(2)注意保护肾静脉内膜，较细的肾静脉分支予以结扎，静脉可修整成适当长度和口径，提高血管吻合技巧，合理摆放移植肾，避免静脉扭曲和受压。

10.4处理

(1)早期部分血栓形成可溶栓或抗凝治疗。(2)完全栓塞应尽早手术探查，如探查移植肾颜色尚可，切开肾静脉取出血栓，重新吻合或二次灌注后重新吻合;如移植肾呈紫黑色，则应切除。(3)术后超过2周发生的亚急性或慢性肾静脉血栓，药物溶栓联合导管介入取栓有效且安全，对于2周内的急性血栓，如有延迟溶栓时无效或有溶栓禁忌，也可尝试导管介入取栓。(4)积极治疗原发病。

11肾动脉或静脉破裂

外科技术因素引起的肾血管破裂多数出现在术后数日内，感染因素引发的血管破裂多见于术后2~4周或者更久，常引起移植物丢失甚至患者死亡[17-18]。

11.1病因

(1)缝合线断裂，导致吻合口松脱出血。(2)由于血管吻合技术欠佳导致的移植肾动脉或静脉吻合口漏血。(3)细菌或真菌感染、尿漏侵蚀等导致的移植肾动脉或静脉破裂出血，如泛耐药肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、毛霉等，在器官捐献时代要特别