血液透析并发症肾性骨病

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概念：

肾性骨病，即慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱，也称为肾性骨营养不良，是指由慢性肾脏病引起体内矿物质和骨代谢紊乱，可影响骨代谢和心血管系统及其他组织，是慢性肾脏病，特别是终末期肾功能衰竭维持性透析者常见的一种代谢异常。

具体是指慢性肾功能衰竭时，由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。骨骼方面表现为骨质疏松、骨软化、纤维囊性骨炎、骨硬化及转移性钙化。多见于儿童患者、先天性肾畸形以及进展缓慢的肾疾病患者。

在终末期肾脏病透析者中，肾性骨病的发病率几乎高达％，椎骨和髋骨骨折的发病率是非慢性肾脏病患者的3-4倍。

病因：

肾功能衰竭患者由于肾小球率过滤(GFR)的明显下降，肾脏排磷能力显著下降；当肾小球滤过率（GFR）20ml/min时，肾小球很少能滤出磷酸盐进入尿中，导致血磷升高更加明显。慢性肾衰竭时体内活性维生素D减少，钙吸收降低，从而能引起血钙降低。

甲状旁腺素(PTH)的分泌主要受血钙浓度的直接控制，血钙浓度降低促使甲状旁腺素（PTH）分泌增加。血磷潴留、血钙降低、钙调定点上升是引起继发性甲旁亢的主要原因。慢性肾衰竭患者钙磷代谢失衡的主要后果是发生继发性甲状旁腺功能亢进，产生大量的甲状旁腺素（PTH）。

而甲状旁腺素（PTH）是引起肾性骨病的重要因素，可通过成骨细胞上的受体间接增加破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收和骨形成。为了维持血钙正常，PTH将会促进骨骼释放出钙离子，随着患者病情的进一步发展，高血磷、低血钙、高PTH作用于骨骼促进钙离子释放，此恶性循环加剧，引发肾性骨病。

临床表现：

肾性骨病进行缓慢，出现症状时已经是其晚期了，临床上以骨痛、骨折、骨变形为主要特征。

骨痛突发症状之一，常为全身性，好发于下半身持重部位（腰、背、髋、膝关节），运动或受压时加重，走路摇晃甚至不能起床。病理性骨折多发于肋骨，其他部位也能由于轻微外力而引起骨折。成人易出现椎骨，胸廓和骨盆变形，重症患者引起身高缩短和换气障碍，称为退缩人综合征。

肾性骨病可分为纤维囊性骨炎、骨软化及骨再生不良和混合型，临床上患者可表现为：(1)骨痛、骨折：手指掌、四肢、腰膝、背部；(2)转移性钙化：手指(趾)端、趾、股和臂部缺血性坏死和皮肤溃疡；(3)进行性加重肌无力：行走困难，甚至丧失行动能力；(4)单或多个关节痛、关节炎：常见足跟部和膝关节；(5)生长迟缓；(6)骨骼变形或不宁腿：发育畸形、骨折，蚁走感等；(7)继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）

诊断：

为提高肾脏病患者的生存质量，大家需要对肾性骨病诊断的相关因素有所了解：

1、骨密度的测定；骨密度能反映骨量的改变，是诊断骨质疏松的敏感指标，骨密度不能区分肾性骨病的类型，但对于一定部位骨量的减少、骨钙化的缺乏有诊断价值。

2、甲状旁腺激素水平测定；甲状旁腺激素的生理功能是使血钙水平升高，降低血磷，促进肠道对钙的吸收。对肾脏的直接作用是促进肾小管对钙离子的重吸收，减少钙离子从尿中排泄，促进尿中磷酸盐排泄的作用十分迅速，甲状旁腺激素分泌主要血浆钙离子调节。

3、血清钙指标测定；慢性肾衰竭合并肾性骨病患者常有高钙血症或有低钙血症，结合甲状旁腺激素指标水平对诊断肾性骨病类型有意义。血钙上升提示溶骨作用增强，血钙降低提示甲状旁腺功能低下，维生素D缺乏、尿毒症。

4、血清磷指标测定；慢性肾功能衰竭3-4期患者，血清磷水平要保持在≥2.7mg/dL(0.87moI/L)，且＜4.6mg/dL(1.4moI/L)。肾衰竭5期的患者和行血液透析或腹膜透析的患者，血磷水平应保持在3.5-5.5mg/dL（1.13-1.78moI/L）。

治疗：

目前，临床上对肾性骨病的治疗措施主要包括内科药物治疗、外科手术治疗及血液灌流联合血液透析的组合式净化治疗。

1、磷结合剂的应用

限制维持性血液透析者饮食中磷的摄入可起到一定的预防高磷血症的作用；然而，严格的饮食限制亦会导致营养不良。因此，在保证患者充分营养的基础上，临床中需要口服磷结合剂来抑制肠道对磷的吸收。常用的磷结合剂分为含钙的磷结合剂和不含钙的磷结合剂。

2、活性维生素D的应用

活性维生素D可用于多种类型肾性骨病的治疗，特别适用于活性维生素D3缺失引起的骨软化和继发性甲状旁腺机能亢进症。活性维生D即能增加肠道黏膜对钙的吸收，使血清钙离子浓度升高，间接地抑制甲状旁腺激素分泌。目前，临床上可以采用常规疗法和大剂量冲击疗法。

3、降钙素及二磷酸盐的应用

降钙素主要作用是直接抑制破骨细胞活性，减少其数量；间接调节成骨细胞活性并促使其增生，促进骨形成。降钙素可提高骨骼强度，显著降低腰椎和髓部骨质疏松性骨折的发生率。

二磷酸盐是人工合成的磷酸类药物，能够抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收。

4、外科手术治疗，如甲状旁腺切除。

5、HA联合血液透析的组合型人工肾治疗。

随着医疗技术的不断发展，血液透析技术已经得到广泛的应用，该技术是维持治疗肾功能衰竭的常用方法之一，作为一种代替肾脏功能作用而起到治疗肾功能衰竭的目的。但是血液透析很难清除掉血液中的大分子尿毒症毒素，如甲状旁腺素。血液灌流(HA灌流器)是使用中性大孔吸附树脂清除血液中的内源性或外源性致病物质，最终达到血液净化目的的治疗方法，其对大分子尿毒症毒素有较好的吸附作用，联合血液透析进行治疗，能够较好的将血液中的有毒物质清除，达到治疗肾性骨病的目的。

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