肖医生临床决策思维导图急诊医学篇肿瘤

导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr.Xiaomedicaldecision-makingalgorithm,Dr.Xiao-MDMA》急诊医学（EM）系列肿瘤相关急诊之肿瘤性高钙血症（EM-2）。肿瘤性高钙血症机制？临床表现？如何根据白蛋白纠正钙浓度？什么时候检测游离钙离子？高钙血症原因鉴别诊断流程图？高钙程度分类？根据高钙程度确定治疗方案，包括预防，输液，利尿剂，降钙素，双磷酸盐，单抗体，及血透？激素指征？

肿瘤性高钙血症临床决策思维导图（MDMA）：

肿瘤性高钙血症治疗方法一览表：

肿瘤性高钙血症常见问题和解答（QA）：

1.高钙血症最常见的原因（90%）有哪些？

a)原发性甲状旁腺亢进

b)癌症

2.如何鉴别原发性甲状旁腺亢进和癌症引起的高钙血症？

a)原发性甲状旁腺亢进：

i.年轻

ii.一般状况好

iii.升高水平不是很高（通常11mg/dL[2.75mmol/L]）

iv.门诊患者占多数

b)癌症：

i.升高水平明显（通常13mg/dL[3.25mmol/L]）

ii.多数有癌症表现

iii.住院患者占多数

3.癌症患者发生高钙血症频率是什么？

a)大概20-30%

4.癌症导致血钙升高的机制有哪几个？

a)肿瘤细胞分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP，可达80%）

b)骨转移（可达20%）

c)肿瘤细胞分泌1，25-二羟维生素D

5.常见分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）肿瘤有哪些？

a)鳞状细胞癌

b)肾癌

c)膀胱癌

d)乳腺癌

e)卵巢癌

6.分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）肿瘤患者典型实验室检查有哪些？

a)高钙血症

b)甲状旁腺激素降低

c)甲状旁腺激素相关蛋白升高

d)正常或低1，25-二羟维生素D

7.肿瘤患者出现高水平甲状腺激素相关蛋白对预后有什么指导意义？

a)对治疗敏感性指标

b)高钙血症治疗效果差

c)高钙血症复发频率高

8.常见出现骨转移的肿瘤有哪些？

a)乳腺癌

b)多发性骨髓瘤

c)淋巴瘤

d)白血病

9.分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）肿瘤患者典型实验室检查有哪些？

a)高钙血症

b)甲状旁腺激素降低

c)1，25-二羟维生素D降低

d)甲状旁腺激素相关蛋白升高

10.常见分泌1，25-二羟维生素D肿瘤有哪些？

a)几乎所有霍奇金淋巴瘤

b)1/3非霍奇金淋巴瘤

c)卵巢癌

11.高钙血症程度如何分类？

a)低度：总血钙12mg/dL（3mmol/L)或或游离钙8mg/dL（2mmol/L)

b)中度：总血钙12to14mg/dL(3to3.5mmol/L)或游离钙8-10mg/dL（2-2.5mmol/L)

c)高度：总血钙14mg/dL（3.5mmol/L)或游离钙10mg/dL（2.5mmol/L)

12.高钙血症患者有哪些临床表现？

a)肾脏：

i.多尿

ii.多饮

iii.肾结石

iv.肾钙化

v.远端肾小管酸中毒

vi.肾源性尿崩症

vii.急性或慢性肾功能不全

b)胃肠道：

i.厌食

ii.恶心

iii.呕吐

iv.便秘

v.胰腺炎

vi.消化性溃疡

c)骨骼：

i.肌无力

ii.骨骼疼痛

iii.骨质减少

iv.骨质疏松

d)神经：

i.集中力下降

ii.神志不清

iii.疲乏

iv.昏迷

e)心血管：

i.QT间期缩短

ii.心动过缓

iii.高血压

13.总血钙包括哪几部分？

a)离子（游离）钙（占45%）

b)与蛋白质（主要为白蛋白）结合钙（占40%）

c)与有机和无机物（硫化物，磷化物等）结合钙（占15%）

14.如何根据白蛋白水平纠正钙浓度？

a)白蛋白低于4.0g/dl（40g/L）时，检测的总血钙会低于实际血钙

b)纠正方法为：

i.白蛋白从4g/dl（40g/L）每降低1g/dl（10g/L），要在检测血钙浓度加上0.8g/dl（8g/L）

ii.公式：实际血钙=检测钙+0.8（4.0-白蛋白水平）

15.什么时候需要检测游离钙？

a)白蛋白异常时

b)酸碱平衡紊乱时

c)危重患者

16.血液酸碱度如何影响血游离钙水平？

a)酸中毒：增加血游离钙

i.pH降低0.1，血游离钙增加0.2mg/dl（0.05mmol/L）

b)碱中毒：降低血游离钙

i.pH升高0.1，血游离钙降低0.2mg/dl（0.05mmol/L）

17.高钙血症典型心电图表现是什么？

a)QT间期缩短

b)ST段缩短

c)J点升高（Osborn波）

18.在鉴别高钙血症原因时应做哪些特殊实验室检查？

a)甲状旁腺素

b)碱性磷酸酶

c)甲状旁腺素相关蛋白

d)1，25-二羟维生素D

e)25-羟基维生素D

f)血/尿蛋白电泳

g)血游离轻链

19.如何确定血钙增高的原因（鉴别诊断）？

a)见思维导图

b)甲状旁腺亢进：甲状旁腺素（PTH）升高

c)癌症：甲状旁腺素低，但甲状旁腺素相关蛋白（PTHrP）高

d)淋巴瘤，肉芽肿病（结节病，结核）：1，25-二羟维生素D升高

e)维生素D中毒：25-羟基维生素D升高

f)多发性骨髓瘤：血/尿蛋白电泳，血游离轻链异常

g)维生素A中毒或甲亢：上述检查都正常

20.无症状或轻度高钙血症治疗方法有哪些？

a)避免噻嗪类利尿剂

b)避免锂剂

c)避免脱水

d)避免长期卧床，不活动

e)避免高钙饮食（每天不超过mg）

21.无症状慢性中度高钙血症治疗方法有哪些？

a)同问题19

22.急性中度高钙血症治疗方法有哪些？

a)补液

b)双磷酸盐

23.重度高钙血症治疗原则有哪些？

a)增加钙经肾排泄

b)抑制骨钙释放

c)抑制1，25-二羟维生素D释放

d)拟钙剂（calcimimetics）

e)透析

24.增加血钙肾排泄的方法是什么？

a)静脉补液

i.生理盐水：快速滴注1-2L，

ii.维持尿量：-ml/小时

b)髓袢利尿剂

25.治疗高钙血症时要常规给髓袢利尿剂吗？

a)不需要

b)因为其可以增加骨质吸收，导致血钙升高

26.治疗高钙血症时使用髓袢利尿剂指征是什么？

a)心衰

b)肾功能不全

27.抑制骨钙释放方法有哪些？

a)降钙素：4单位/kg，肌注或皮下，每6小时一次，共一天

b)双磷酸盐：

i.唑来膦酸（zoledronicacid）：4mg，静推15分钟，如需要，7天后可重复一次

ii.帕米膦酸（pamidronate）：60-90mg，静滴2小时

c)地诺单抗（Denosumab），mg，皮下，第8天和第15天重复一次，然后每4周一次

28.唑来膦酸和帕米膦酸有什么区别？

a)唑来膦酸效果要比帕米膦酸强（超过倍）

29.为什么降钙素只能用24-48小时？

a)患者会在24-48小时内对降钙素产生快速耐受（tachyphylaxis）

30.双磷酸盐禁忌症是什么？

a)肾功能不全

31.高血钙伴肾功能不全患者可以使用哪一种药？

a)地诺单抗

32.激素在治疗高钙血症的作用是什么？

a)指征：淋巴瘤，结节病，结核

b)氢化可的松，mg，每天一次，共3天

33.拟钙剂治疗高钙血症的指征是什么？

a)甲状旁腺癌，

b)血透导致继发性甲状旁腺亢进

c)西那卡塞（Cinacalcet），30mg，每天两次

34.高钙血症使用透析疗法的指征是什么？

a)肾衰

b)心衰

c)其它方法无效

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