病例分享牛冠男右肾移植术后患者PCI治疗

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『推荐理由』本病例的难点在于患者年龄较小，曾有肾移植史，多支病变，RCA为心梗的靶血管。术者应在改善心肌缺血的同时尽可能保存移植肾功能、改善患者的远期心血管预后。并且患者服用多种药物，应充分考虑到药物的相互作用问题。综合上述因素，选择新型的抗血小板药物更具有优势。血运重建策略为仅针对靶病变进行干预，尽可能减少造影剂用量，将其它病变留待出现缺血证据时再行补救性支架。决策正确，过程简洁，患者将获得很好的预后。病史资料（男性，35岁，60kg）

就诊时间：年4月。

主诉：因“发作性胸闷痛1月余”入院。

现病史：入院前1月余，于夜间睡眠时突发胸闷，向双臂、后背部放射，伴出汗、恶心、呕吐,气短，胸痛持续不缓解，医院就诊，行心电图检查，并查肌钙蛋白Ⅰ∶12,ug/ml，诊为“急性下壁心肌梗死”。

既往史：既往高血压病史1年；高脂血症病史5年；尿毒症；右肾移植术后。

危险因素：高血压30年。

体格检查：体温36.5℃，脉搏70次／分，呼吸20次／分，血压/mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.ng/ml；1.6ng/ml；Scr77.8umol/L，K+4.1mmol/L；WBC6.26×/L，N64%，HGB.10g/L。

入院心电图：窦性心律，室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置、V2-V4导联T波高尖。

辅助资料——彩色超声诊断报告及胸片报告：彩超诊断报告显示：LA35mm，LV51mm，LVEF60%,静息状态下心内结构未见明显异常。胸部X线报告显示：两肺纹理大致正常；未见实变；主动脉结不宽；肺动脉段平直；心脏各房室不大。

辅助资料——血栓弹力图/基因检测/其它：血栓弹力图提示ADP抑制率78.3%。

初步诊断

初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、心功能I级（Killip分级)；2、高脂血症；3、高血压病2级（极高危）；4、高尿酸血症；5、痛风；6、右侧异体肾移植状态。

诊断依据：入院前1月余，于夜间睡眠时突发胸闷，向双臂、后背部放射,伴出汗、恶心、呕吐，气短，胸痛持续不缓解,医院就诊，行心电图检查，并查肌钙蛋白I∶12,μg/mL,诊为“急性下壁心肌梗死”。

危险评估：既往有心梗史，伴高血压、高尿酸血症，且ST-T段改变，肾移植术后患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mgpoqd；2）倍林达90mgpobid+mg负荷剂量；3）匹伐他汀4mgpoqd；4）美托洛尔47.5mgpoqd；5）马替麦考酚酯胶囊7copobid；6）环孢素mg口服bid。

冠脉造影

造影时间：入院第二天。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：第一钝缘支狭窄90%，远端血流TIMI3级。

造影结果（二）：右冠中段80%狭窄，远段90%狭窄，PLA狭窄70%，PDA狭窄50%，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：第一钝缘支狭窄90%，右冠中段80%狭窄，远段90%狭窄，PLA狭窄70%，PDA狭窄50%。行右冠介入治疗。

手术过程：

手术时间：入院第二天。

手术过程（一）：BMW导丝送至RCA远端，以Maverick2.5×15mm球囊预扩张，造影示预扩效果良好。

手术过程（二）：送XienceXpedition3.0×18mm支架至病变处，以10atm释放。

手术过程（三）：以NCSprinter3.5×12mm高压球囊后扩张

手术过程（四）：再次造影示RCA血流通畅。

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后检查：

病例总结

病变特点及应对：1）描述：患者为1月前于夜间睡眠时突发胸闷，向双臂、后背部放射,伴出汗、恶心、呕吐，气短，胸痛持续不缓解,医院就诊，行心电图检查，并查肌钙蛋白Ⅰ∶12,μg/mL，考虑为急性心肌梗死，OM1狭窄90%，RCA中段80%狭窄，远段90%狭窄，PLA狭窄70%，PDA狭窄50%。2）分析：患者心肌梗死诊断明确，冠脉造影提示双支病变，右冠中、远段病变重，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置、V2-V4导联T波高尖，考虑患者此次心肌梗死罪犯血管为右冠状动脉，存在行介入治疗的必要性，患者OM1虽然存在80%的狭窄，但结合解剖学特点，患者冠脉为右优势型，回旋支系统功能相对较小，OM1病变可暂缓处理。且患者既往有肾移植病史，仅有移植肾存在功能，应尽可能减少单次造影剂使用剂量，尽可能避免造影剂肾病的出现，保护患者肾脏功能。故仅行右冠脉介入治疗。如患者仍存在心绞痛症状，可择期介入治疗回旋支系病变。

用药经验：近期欧美指南显示对于ACS患者，在无禁忌证的前提下，应优先选择替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林进行双联抗血小板聚集治疗。通过PLATO研究结果显示，相比氯吡格雷，ACS患者应用替格瑞洛12个月可降低心血管死亡率比率达21%，而疗效优势在急性期明显，在12个月内持续增加。故该患者虽然已在ACS急性期之外，仍应首选替格瑞洛联合阿司匹林进行抗血小板聚集治疗。而与氯吡格雷相比，替格瑞洛可降低支架内血栓比例达33%，对于此类存在血小板高反应性风险的患者，替格瑞洛更适用。

医师介绍

牛冠男，医学硕士。年毕业于吉林大学白求恩医学部。美国俄克拉荷马大学访问学者。现就职于中国医医院。从事心血管病临床工作。对冠心病及主动脉瓣疾病的介入治疗方面有一定经验。