这种细胞,你ldquo瘤rdquo

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作者

王莹陈显秋

单位

医院

有一种疾病常表现为骨痛，

但不是骨科疾病而是血液疾病。

有一种细胞常形似异淋，

但它不是异淋而是骨髓瘤细胞。

前言

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤或Kahler病，特征是骨髓中恶性浆细胞克隆性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白[1]，血清中出现大量的单克隆免疫球蛋白，患者常表现有广泛骨痛或骨折、高钙血症，伴贫血、肾脏损害及免疫功能异常。

案例经过

患者，女性，56岁，门诊血常规提示：白细胞27.7×/L,血红蛋白73g/L,血小板35×/L,中度贫血伴血小板减少，触犯我室复检规则——PLT计数异常（血小板数85OR血小板数），需要涂片镜检。

白细胞分类报警信息（图片上加箭头）提示WBCAbnScattergram(白细胞散点图异常)、Lymphocytosis（淋巴细胞比例增加）、Monocytosis(单核细胞比例增加)，IGPresent(幼稚粒细胞增加)、Blasts?(原始细胞的存在)，立即进行血细胞形态学镜检。

外周血涂片镜下可见细胞核偏一侧，染色质粗细不等，胞核附近有苍白的高尔基区或核周晕。部分这类浆细胞样细胞核仁清晰、呈幼稚样，成熟红细胞呈缗钱状排列。

询问病史，患者有右侧腿部疼痛，故考虑外周血的异常细胞为幼稚浆细胞，镜下分类幼稚浆细胞+成熟浆细胞占9%，提示多发性骨髓瘤可能性大。

查询当日生化指标：血钙为3.13mmol/L（2.11-2.55mmol/L）。与多发性骨髓瘤的考虑相吻合。

第二日，患者收治入院，临床医生继续进一步检查。

血清免疫固定电泳：

免疫球蛋白Lambda轻链阳性。免疫球蛋白IgA阳性。

蛋白电泳：

蛋白电泳定量发现M蛋白条带。

免疫五项:

血清免疫球蛋白A异常增高为31.00g/L(1.0g/L-4.2g/L)

血清免疫球蛋白G减低为3.17g/L(8.6g/L-17.4g/L)

血清免疫球蛋白M减低为0.17g/L(0.5g/L-2.8g/L)

凝血功能检查：

D-D、FDP升高

凝血酶时间TT24.8s

纤维蛋白原0.96g/L

β2微球蛋白测定：

血β2微球蛋白升高为71.10mg/L。

生化检测：

血钙、肌酐、尿酸明显升高，提示肾脏损伤。

骨髓检查结果：

骨髓片：

案例分析

该患者中度贫血伴血小板数值减低，血钙、肌酐、尿酸、血β2微球蛋白升高，血清免疫球蛋白A异常增高为31.00g/L,血清免疫固定电泳显示，免疫球蛋白Lambda轻链阳性，蛋白电泳定量发现M蛋白条带。D-D、FDP升高，凝血指标异常。临床进行骨髓象检查证实为多发性骨髓瘤。

根据中国多发性骨髓瘤诊治指南(年修订)[2],诊断为多发性骨髓瘤IgA型Ⅲ期B亚型。

临床表现

?骨痛、骨骼变形和病理骨折

?贫血和出血

?肝、脾、淋巴结和肾脏病变

?神经系统症状

?感染

?肾功能损害

?高粘滞综合征

?淀粉样变

?包块或浆细胞瘤

?血栓或梗塞

实验室检查

血象：

出现异常的浆细胞或幼稚浆细胞，白细胞正常或减少，血小板正常或减少，镜下红细胞呈缗钱状排列。

骨髓象：

骨髓增生活跃或明显活跃，出现各个阶段的骨髓瘤细胞。有时可见特殊形态的骨髓瘤细胞，如火焰细胞、桑葚状细胞、Russel小体等。

案例总结

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，是来源于终末分化的B淋巴细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤细胞聚集在骨髓中，与微环境中的附属细胞（成骨细胞、破骨细胞和基质细胞等）相互作用，引发细胞生长和存活信号的改变及化疗耐药。

骨髓瘤患者常出现相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状（血钙增高、肾功能损害、贫血、骨病）以及继发淀粉样变性等相关表现。

一旦怀疑骨髓瘤，需进行的诊断性实验有血清游离轻链、24h尿蛋白定量、流式细胞术、遗传学（FISH和染色体）检查等，基本检查如血常规、肝功和肾功、电解质、血清及尿蛋白电泳、血/尿免疫固定电泳、血清免疫球蛋白定量（包括轻链）、尿常规、24h尿轻链、骨髓细胞形态学及骨髓活检+免疫组化；影像学检查发现溶骨性破坏或局灶性骨质破坏。

国内外对多发性骨髓瘤的诊断标准大致相同（需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项）：

1.骨髓单克隆浆细胞≥10%，或活检为证明有浆细胞瘤；

2.血清和/或尿出现单克隆M蛋白；

3.骨髓瘤引起的相关表现：

（1）靶器官损伤表现：

①高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL），或2.75mmol/L（11mg/dL）；

②肾功能损害，肌酐清除率40mL/min或血清肌酐μmol/L（2mg/dL）；

③贫血，HB低于正常下限20g/L或g/L；

④溶骨性破坏，X线片、CT或PET-CT显示一处或多处溶骨性病变；

（2）无靶器官损害表现，但出现以下一项或多项指标异常：

①骨髓单克隆浆细胞≥60%，

②血清游离轻链比≥，

③MRI显示1处5mm以上局灶性骨质破坏。

其中不分泌型多发性骨髓瘤患者血清或尿中不能检测出M蛋白，则需骨髓单克隆浆细胞≥30%或活检为浆细胞瘤。骨髓瘤细胞基因型复杂，伴染色体易位或小拷贝数变异，这种异质性使其临床进程从惰性到高度侵袭性而不同，预后差异也较大，目前采用Durie-Salmon分期系统反映肿瘤负荷与临床进程，国际分期系统（ISS）及修订的国际分期系统（R-ISS）用于预后判断。

血常规显微镜复检时，细胞形态变化多样，可见异常浆细胞，淋巴样浆细胞对多发性骨髓瘤的提示作用。实际工作中，浆细胞型异型淋巴细胞与浆细胞不易鉴别，注意区分。

异型淋巴细胞为胞体增大、胞质增多、嗜碱性增强、细胞核母细胞化，称为异型淋巴细胞[3]。年发布的《ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议》[4]中，ICSH建议使用“反应性淋巴细胞”描述良性病因的淋巴细胞，疑为恶性或克隆性病因的淋巴细胞时，报告异常淋巴细胞并备注描述细胞形态，而不再采用常用的异型淋巴细胞进行分型。

但是，实际工作中，外周血准确区分良恶性病因的淋巴细胞是具有难度的，这种情况看全三型异型淋巴有重要意义。三型异型淋巴包括Ⅰ型（空泡型，浆细胞型）、Ⅱ型（不规则型，单核细胞型）、Ⅲ型（幼稚型），若在同一病例的血涂片中，能同时看见三型“反应淋/异淋”，提示良性/反应性疾病。反之，若在同一病例的血涂片中，只看到某一型的“反应淋/异淋”，提示恶性/克隆性疾病，需要特别注意。

显微镜复检是血常规工作中重要的检查依据，结合血液分析仪器检测结果及报警信息，观察形态学改变，为临床提供一个早期而准确的血常规报告。

专家点评

尽管多发性骨髓瘤的诊断标准、治疗方案和预后较为完善和成熟，但因患者首发表现不特异，异质性较大，血液常规检验对于本病的提示显得更有意义。

M蛋白使得外周血涂片可见红细胞呈明显的缗钱状排列，有些病例可见前体红细胞增多反应（leukoerythroblasticreaction），约15%的病例血涂片可见浆细胞，但数量并不多，伴有浆细胞白血病时外周血浆细胞明显增多。

那么，如何让血常规发挥MM的“前哨”作用呢？

这个病例提示我们一线的检验人员，一是要重视血常规的复检，严格按照复检规则进行复检；二是要重视异常形态的识别技能，多数MM病例外周血浆细胞比例并不高，一旦发现少量的异常细胞，要有刨根问底的精神，才能见微知著；三是发挥检验医师的作用，透过形态学的表现，调研患者症状和其他检查，综合分析，方得始终，最终为临床医生提供有价值的线索，使患者及时得到诊治。

专家介绍：

曲林琳，医学博士、副主任医师，医院检验科副主任。专业方向为临床血液学与遗传学的实验诊断。

兼任中华医学会检验分会临床血液体液学组委员、医院学会血栓与止血专业委员会常务委员、吉林省医学会检验分会青委会委员、吉林省健康管理学会临床检验医学专业委员会副主任委员，ISO医学实验室认可评审员，《中华检验医学杂志》、《国际检验医学杂志》编委,等。

[1]SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,JaffeES,PlteriSA,SteinH,ThieleJ(Eds):WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues(Revised4thedition).IARC:Lyon

[2]中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液分会，中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会，中国多发性骨髓瘤诊治指南(年修订)[J].中华内科杂志,,(05):-

[3]叶向军,卢兴国.年ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议的介绍[J].临床检验杂志,，(4):-.

[4]王霄霞.外周血细胞形态学检查报告及危急值设定的建议[J].临床检验杂志,,(12):-.

END

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑：徐少卿审校：陈雪礼

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