我是天津市第一个使用达格列净的医生,也是

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文

医院李青

我是天津市第一个使用达格列净的医生，这是阿斯利康公司的员工讲的。

那是年，一位50多岁的女士，糖尿病十几年，体型较胖，还有高血压和高脂血症，用二甲双胍、胰岛素和一种列汀类降糖药联合治疗，胰岛素每天的剂量达到60多个U，血糖还高。此前使用过许多降糖药的组合，都无法将血糖控制达标，而且已经有了尿蛋白，考虑出现了糖尿病肾病。

她说她的血糖根本降不下来，用过许多办法都不行，问我有什么好办法。

她是一家保险公司的高管，应酬比较多，生活方式改变不了，她本人也表示不想改变。

我说，最新进口了一种新药，我看论文报道说降糖效果非常好，而且还能减重。但是我没有用过，没有使用经验，效果和安全性具体如何不知道，而且估计价格很高。

她说，钱不是问题。我信你，你如果说可以用，我就用。

根据以往的经验，最近几十年美国FDA批准上市的新药都靠谱，我建议她可以试试。

我通过行内人联系上了阿斯利康公司，她购买了几盒，当时我的印象是每片18元。不过，每天服用一片即可。

医院告诉我，她的血糖居然正常了，而且胰岛素逐渐停用了。更神奇的是，体重竟然下降了几斤。

我想这类新药肯定有效，但不太相信这么神奇，不过，给她做了检查后，疗效果然如她所说。

后来，又给一个大国企的高管和一个公务人员使用，都是40多岁，使用达格列净后都达到了神奇的效果。

再看看论文发表的研究数据，结合自己的实践，我也心服口服了。

年12月，第一个钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）达格列净被批准上市，此后，卡格列净、恩格列净陆续被批准上市。因这一类药名中都带“列净”二字，所有俗称列净类降糖药。

这类药通过抑制位于肾小管的钠-葡萄糖转运蛋白2，减少肾小管对糖的回吸收，使大量的葡萄糖随尿排出体外，以此来降血糖。研究发现，服用列净类降糖药后，平均每天约70~90g的葡萄糖从尿中排出，可明显的降低空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白。

排出体外的葡萄糖所丢失的热量，相当于每天少吃4~5两米饭，或者少喝2罐可乐，或者多走1~1.2万步，因此，降糖的同时还有明显的减重作用和降压。

许多人认为，这类药作用于肾小管，长期使用会不会损害肾脏？

其实，这个担忧，连药的开发者都不敢保证。

不过，自年以后，FDA要求所有新上市的降糖药必须进行心血管安全性的临床研究，如果研究结果发现对心血管有潜在危害，是不能上市使用的。

此前上市的5个列汀类降糖药，有4个被证明对心血管是安全的，其中一个因故没有做。列净类降糖药也要经过这个心血管的“大考”。但让所有人都没有想到的是，列净类降糖药不但对心血管没有危害，反而对心血管还有保护作用；同时还发现，不但对心血管有保护作用，而且对肾脏也有保护作用（降尿蛋白、延缓肾损害）；不但1个药得出上述结论，达格列净、卡格列净、恩格列净3个药都得出相似的结论。

因为这些研究大数据，我才敢强烈的推荐给患者使用。此后，越来越多的研究证实，列净类降糖药不仅仅对糖尿病患者，对非糖尿病的心衰患者和非糖尿病的肾病患者也有明确的治疗作用。

在此之前，医学对糖尿病肾病没有多少有效的治疗措施，尤其是糖尿病肾病到了大量蛋白尿期，除了大剂量沙坦类降压药或者普利类降压药之外，几乎无计可施，眼看着患者陷入泥潭，一点点被吞没。

有人尝试将沙坦类与普利类两类降压药联合使用，发现收获不大，反而副作用明显增加，于是放弃了；有人尝试过用雷公藤甚至免疫抑制剂治疗，后经证实，除了带来身体进一步伤害外，没有任何收益；甚至还有人建议提前血液透析，以毁掉患者的残余肾功能，减少蛋白的漏出，但这种做法和整个糖尿病的治疗理念是相悖的。

无论患者，还是医生，都盼望着有更好的药物可以使用。所以，列净类降糖药的上市，就像黑暗中看到了曙光，给了患者还有医生更多的希望。

有专家将普利类和沙坦类降压药的上市给肾脏病治疗带来了“第一次革命”，而将列净类降糖药的上市称作是肾脏病治疗的“第二次革命”，足见列净类降糖药的地位有多重要。

我还医院使用利倍卓的医生，这也是阿斯利康公司讲的。

利倍卓是一种口服降钾药，也是阿斯利康公司的产品。和列净类降糖药不同的是，列净类降糖药在欧美国家上市4年之后才进入中国，而利倍卓几乎和国外同期上市。

利倍卓于年上半年被国家药品监督管理局药品审评中心纳入第二批《临床急需境外新药名单》，予以优先审评审批，并于年12月获得中国国家药品监督管理局的上市批准。

7月份，我就给病人用上了这个药。钾是人体非常重要的电解质，血钾高或者血钾低都会危害生命，尤其是高钾血症，可导致心搏骤停和猝死。

肾脏是稳定血钾的最重要器官。正常情况下，如果钾摄入少了，肾脏就减少排钾；如果钾摄入多了，肾脏就加速排钾，正常肾功能总是把血钾维持在一个合理水平。

肾功能衰竭后，血钾排泄障碍，再加上代谢性酸中毒，促使细胞内的钾进入血液，而引起高钾血症。高钾血症是慢性肾脏病及心力衰竭患者最常见的并发症之一，也是慢性肾脏病患者常见的死亡原因。许多重度肾衰患者猝死，很大的可能是因为高血钾。

此外，沙坦类或者普利类降压药可以保护肾脏，但二者在某些情况下容易导致高血钾。部分慢性肾脏病患者，可能因为血钾高无法使用这两类药物而失去了对肾脏保护的机会。

慢性高钾血症一直困扰着肾内科和心内科的医生。对高钾血症，医生也不是没有办法。传统的降钾措施有静脉输注胰岛素，或者输注碱性药物纠正酸中毒，或者大剂量使用利尿剂排钾，或者血液透析。

但除了血液透析外，降钾效果都不令人满意，而无论哪一种措施，患者都不能自行解决，医院来处理。试想，一个慢性病患者，因为某医院，也是一件很痛苦的事情。

而高钾血症时时刻刻威胁着慢性肾衰患者，患医院吧。如果能有一种口服药物，服用后在家里就能解决这个问题，当然会大受欢迎。

先前曾上市了一种降钾药物——降钾树脂，患者可以在家中口服，大大方便了患者，给高钾血症患者降钾治疗带来了“第一次革命”。但降钾树脂起效较慢，效果较差，维持时间较短，而且容易引起便秘和其他电解质紊乱，虽然有进步，但也不尽如人意。

环硅酸锆钠散（利倍卓）是一种不溶于水的化合物，也不被人体吸收或代谢。其特殊的七园环结构，可特异性捕获钾离子，而对钠、镁、钙等电解质没有影响，所有对高钾血症有高选择性，不影响其他电解质的代谢。

钾的主要来源是食物。口服利倍卓后，从胃就开始少量捕获钾离子，在小肠和大肠中大量捕获。大肠中的钾离子由于被利倍卓捕获，而与血液中的钾离子形成巨大的浓度差，血液中的钾离子分泌到肠道中，又被利倍卓捕获，这些钾离子就随利倍卓通过粪便排出体外，从而达到快速而持久的降钾降钾作用。

全球临床试验结果表明，环硅酸锆钠散在服药1小时后即开始起效，达到正常血钾水平的中位时间是2.2小时，48小时内98%的患者达到正常血钾水平。近九成患者治疗1年维持血清钾低于5.1mmol/L，且长期耐受性良好，无严重不良反应。

困扰临床几十年的问题，因为一个药的出现就迎刃而解。这就是创新药的魅力。但是，原研新药最大的问题就是价格高，这是难以回避的事实。

电影《我不是药神》上映后，人们才逐渐认识到，一个新药的研发原来是如此的耗费时间（平均10年）和耗费财力（平均50亿美元）。还不说研发经费，新上市的降糖药被FDA要求做心血管安全性试验，每个药又要额外支出几亿美元。

这些费用都会摊在每一只、每一片药中。没有哪一个公司的创新是亏损的。如果亏损，就没有人耗费精力、财力搞创新了。

所以，新药药价高虽不愿接受，但可以理解。

达格列净3年前刚进入中国时，每片售价18元人民币。去年经过国家医保局艰苦的谈判，已经降到现在的每片4.36元。

而美国达格列净现在的价格是，每月美元，相当于每片19.7美元。

而利倍卓的价格，我国目前是：急性期每天一盒元，一共服用2盒元；维持期，每天一袋5g，一个月维持价格是元。

价格是很高，估计国谈进医保后价格会大幅度降低。该药在国外的售价我没有查到，估计肯定比中国高许多。

当你在泥潭中一步步滑向深渊的时候，有人给你递过来一条绳子，但代价昂贵，你抓呢还是不抓呢？估计，有经济能力的人肯定会抓，而没有经济能力的人可能会放弃。

新药就是给有经济能力的人一个生命的机会。

每一个原研新药，都是医学智慧的结晶，都有一套完善的医学理论作为支撑。

因为列净类降糖药和环硅酸锆钠的问世，医学教科书相关内容都要做出修改和更新。一个原研新药的上市，不仅仅是给市场带来了一个新产品，而是带来了医学新理论，更新了医学知识，填补了医学空白。可以这样说，许多医学的创新都是药品研发启动的，而新药也是医学创新带给人类实实在在的红利。

致敬原研药！