病例交流1例代谢综合征患者的救治

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吴博

医院代谢内分泌科

一、病情简介

一般情况

男性，汉族，53岁，自行就诊。

主诉：发现血糖升高12年，血压升高8年。

现病史：患者年前因“口干、多饮、体重下降”医院就诊，查静脉空腹血糖10mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予格列齐特30mgQd治疗，未规律监测血糖，偶监测血糖空腹8mmol/L左右，餐后血糖20mmol/L。

1-—年血糖控制欠佳，自测血糖空腹10mmol/L，医院使用精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液早12U，晚12-14U，加口服降糖药（可能为二甲双胍，1片，Tid），血糖控制一般

2-年偶测血压高，收缩压在mmHg左右，后在家自行监测血压，收缩压最高可达mmHg以上。曾服用服用氨氯地平（1片，Qd）降压，自诉血压控制在/90mmHg左右，后自行停药。

3-年发现高脂血症，曾不规律服用降脂药（具体不详）

4-否认意识障碍，偶有心慌伴饥饿感的症状（平均每年1~2次），否认手麻、视物模糊，否认活动后气促

5-夜尿1次，食纳可，睡眠情况可，体重无明显变化

既往史：曾有可疑“胃出血”病史，否认冠心病史，脑血管病史。

个人史、婚育史：无殊。

家族史：父母及兄弟姐妹体健。否认家族性遗传病史，否认一级亲属糖尿病病史，姐姐患有“高血脂”，有可疑“冠心病”史。

体格检查

血压/98mmHg(未服药)，身高.5cm，体重75.1kg，BMI25.8kg/m2腰围92cm，臀围94cm，腰臀比0.98

窦性心率，心律86bpm

心肺查体未见明显异常，腹型肥胖，移动性浊音阴性

专科检查：双下肢皮肤无色素沉着，双足背动脉搏动可。音叉振动觉正常，10g尼龙丝压力觉正常，双足温度觉缺失，双足痛觉减退，踝反射正常

辅助检查（门诊）

（-2-23）血脂TG8.42mmol/l↑，CHOL4.21mmol/l↑，LDL-c3.54mmol/l，HDL-c0.67mmol/l↓。肝功能ALB31.1g/L↓；肾功能bun9.50mmol/l↑，CREA97.0umol/l，UA.0umol/l

HbA1c9.1%↑（年7月6日）随机血糖14.4mmol/l，血酮0.3mmol/l

二、入院后检查、诊断

糖代谢

实验室检查

并发症评估

影像学等检查

腹部B超：脂肪肝

泌尿系统CT：双肾多发结石，右肾囊肿

骨密度

肾脏CT

血钙2.1mmol/L；PTH正常

24小时尿钙7.9mmol/24h

病例特点

中年男性，代谢综合征，血糖，血压控制欠佳，微血管并发症为主

骨密度减低；肾结石（高尿钙）

依从性欠佳

目前诊断

1.代谢综合征

2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

糖尿病肾病（G1A3期）

糖尿病视网膜病变

高血压病（2级，很高危组）

血脂异常

中心性肥胖

2.颈动脉硬化

3.双下肢动脉硬化病左侧斑块形成

4.肾结石

5.低骨量

6.维生素D缺乏

7.冠心病？偶发室性早搏

三、治疗及分析

该患者的治疗主要分4个方向

以二甲双胍0.5tid，伏格列波糖ugTid，精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液30早9-12iu，晚6-8iuih，氨氯地平换成培哚普利8mg，控制血压、血糖；甲钴胺0.5mgTid，羟苯磺酸钙0.5Tid，用于糖尿病并发症治疗；阿托伐他汀20mgQd降脂；碳酸钙mgQd维生素DIUQd，为肾结石高尿钙待后续选择治疗方案

本病例难点：

1.用药种类多：目前已经存在8~9种药物

2.骨质疏松症补钙与高尿钙存在矛盾

目前必须用药8~9种，仍需加用药物

糖尿病教育：规律服药及其他方面重要性

精简必须药物，寻找关键治疗点

在降压药物选择方面，培哚普利强效降压，半衰期＞30小时，控制24h及夜间血压更优。而且多重机制，心肾共益，显著降低全因死亡风险，降低新发蛋白尿风险，提供卓越的心脏保护。

骨质疏松症，需补钙治疗，补钙后尿钙进一步增加，加重肾结石，因此，需要寻找增加血钙，减少尿钙的药物。

《医内科学》指出，持续性高钙尿症患者通常受益于噻嗪类利尿剂，可直接降低尿钙，减少约50%的复发性结石形成，对于高胆固醇血症或高血糖患者，噻嗪样利尿剂吲达帕胺（1.25-5mg/d）是很好的选择

吲达帕胺的作用机制

患者找到适合的药药找到适合的患者！

该患者入院第1天，给与二甲双胍0.5tid，伏格列波糖ugTid，精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液30早9-12iu晚6-8iuih，氨氯地平换成培哚普利8mg，控制血压血糖。考虑到患者用药种类多，目前已经存在8~9种药物，骨质疏松症补钙与高尿钙存在矛盾，精简必须药物，寻找关键治疗点，提高患者依从性。

出院带药：二甲双胍0.5tid，伏格列波糖ugTid，优泌乐30早9-12iu晚6-8iuih，培哚普利/吲达帕胺4/1.25mgQD，阿托伐他汀20mgQd，甲钴胺0.5mgTid，羟苯磺酸钙0.5Tid

病例启示

抓住治疗关键点：重点药物

抓住治疗特殊点：细微处分析，寻找治疗方法

为患者和药物，找到良配

四、专家点评

李霞教授

医院代谢内分泌科主任

该病例契合临床实际，抓住治疗关键药物，细微处分析、寻找治疗方法，为患者和药物找到“良配”，非常值得广大临床医师借鉴学习。

本病例在详尽具体地介绍了患者的病史、体查及实验室检查后，提出了准确的诊治方案，通过仔细分析患者的病例特点，患者代谢综合征诊断明确，血糖、血压控制欠佳，存在糖尿病肾病等微血管并发症，治疗方案繁冗复杂；合并低骨量、肾结石（高尿钙），补钙治疗似存在矛盾。基于此，医生从治疗痛点出发，分析疾病的发病机制及药理作用特点，旨在寻找关键治疗点，精简必须药物。

单片复方制剂，培哚普利/吲达帕胺片中的培哚普利作为ACEI的经典代表药物，能发挥降压，抑制RAAS及改善心肌重构的作用，吲达帕胺在控压的同时兼有降低尿钙，减少肾结石的形成的作用。因而该药的应用直击发病机制，一石多鸟，多重获益。

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