每周一题53乏力渐瘦的她

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欢迎来到每周一题第53期

乏力、渐瘦的她

患者女性，65岁，因“乏力、体重减低3月”就诊，体重减低10kg。既往：吸烟史33年，1包/日，否认饮酒史，否认2型糖尿病、冠心病、血脂异常等病史。查体：体温36.8°C，心率65次/分，呼吸频率14次/分，血压/75mmHg，右眼上睑轻度下垂，右瞳孔的直径为1毫米，左瞳孔的直径为3毫米。

问题来啦

想知道正确答案吗？

C.Pancoast肿瘤

（Pancoasttumor）

答案解析

病例特点：

老年女性，慢性病史

乏力3月，伴体重减低10kg

长期吸烟史，33包年

异常体征：右眼上睑轻度下垂，右瞳孔直径缩小

根据临床症状：同侧眼睑下垂伴瞳孔缩小（正常瞳孔直径为2-5mm），考虑霍纳综合征（Hornersyndrome，HS）可能。

HS是由于交感神经功能障碍导致的临床综合征。其典型临床表现包括：病变侧的上睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷和面部无汗。根据交感神经通路中不同的损伤部位，可以将HS病因分为中枢型、节前型、节后型三类（详见知识点补充）。其中节前型病变的常见病因（见下表）包括累及肺尖或肺上肺沟的非小细胞肺癌，也被称为Pancoast肿瘤或肺上沟瘤。Pancoast肿瘤常常侵入纵隔，压迫位于胸廓入口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，从而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，也可压迫颈交感神经节，导致交感神经功能减退甚至丧失，导致受累颈交感神经节同侧出现上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经麻痹综合征，即Horner综合征。

而根据该患者临床病史：老年、吸烟史33包年、3月内体重减轻10kg，且否认合并其他消耗性疾病，考虑肺癌的可能。

因此考虑该患者为Pancoast肿瘤引起交感神经功能障碍，导致出现HS可能大。

知识点补充

Horner综合征的解剖通路及常见病变

头颈交感神经通路存在3级神经元，第1级神经元为下丘脑后外侧，交感神经纤维通过脑干延伸至脊髓C8、T1～2段的睫状脊髓中枢(BudgeWaller中枢)，第2级神经元(即Budge中枢)发出的纤维穿过肺尖经星状神经节到达位于第2、3颈椎前方的第3级神经元(即颈上神经元)，由第3级神经元发出的神经纤维与颈内动脉伴行入颅，进入其靶器官，从而发挥机体的自主调节功能，如支配眼睑Müller肌，协助睁眼；支配瞳孔开大肌，使瞳孔散大；以及使血管收缩、汗腺分泌等。在这整条通路上出现了问题，都会出现Horner综合征。

Horner综合征的解剖通路

（图片源于网络）

Horner综合征各类型的解剖位置、

病变类型和相关症状

（表格源于参考文献[2]）

目前，Horner综合征并没有具体的治疗方法，通常在原发病得到有效治疗时，Horner综合征就消失了。

错误选项分析

上腔静脉综合征（Superiorvenacavasyndrome,SVCS）：指的是一组因上腔静脉回流至右心房的血流受阻而形成的症候群。多由肺部肿瘤压迫上腔静脉所致，临床表现以上腔静脉所累及器官静脉扩张、水肿、发绀为主（如头面部水肿，发绀，以及头部、颈部、上肢的静脉扩张），不易导致神经受累包括。故排除本选项。

重症肌无力（Myastheniagravis,MG）：是一种自身免疫性疾病，常与胸腺瘤相关。其典型临床表现为波动性和肌无力，可局限于眼外肌，也可累及眼外肌、延髓肌和四肢肌等全身肌肉，前者为眼肌型MG，后者为全身型MG。试验室检查可出现血清乙酰胆碱受体（Acetylcholinereceptor,AChR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。眼肌型MG可以表现为眼睑下垂、眼球运动障碍和复视，但重症肌无力患者的眼睑下垂多为双侧受累，且不出现瞳孔缩小，故排除本选项。

副肿瘤内分泌综合征（Paraneoplasticendocrinesyndrome）：是指在部分肺癌病例中，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如肥大性骨关节病（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、库欣综合征、肌炎与皮肌炎、男性乳房增大、高钙血症、抗利尿激素分泌异常综合征等。这些症状在切除肺癌或者肺癌治疗有效后可以消失。与本患者临床特点不符，故排除本选项。

参考文献

[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.

[2]Martin,T.J.().HornerSyndrome:AClinicalReview.ACSChemicalNeuroscience,9(2),–.doi:10./acschemneuro.7b

[3]刘玉村.外科学（第4版）[M].北京大学医学出版社，.

作者介绍

王婧漪

北京大学航天临床医学院

级临床医学九班

喜欢游泳、读书，目前定期撰写本