干货习题丨CKD的矿物质及骨代谢紊乱

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CKD-MBD的治疗

01

降低血磷

KDOQI指南认为CKD3-4期患者血磷应维持在正常值2.7-4.6mg/dl，CKD5-5D期应该维持在3.5-5.5.mg/dl；KDIGO指南认为CKD3-4期应维持在正常水平（同上），但没给出CKD5-5D期患者的血磷水平值，认为应降低至正常值。过低的血磷同样可能带来临床不利后果，多项研究表明血磷和患者死亡率之间存在U形曲线关系——过高或过低的血磷水平均增加患者的死亡和心血管不良事件风险。降低血磷主要从3个方面入手：减少摄入；减少肠道吸收；增加透析对磷的清除。

限制饮食磷摄入

当血磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至-mg/d，低磷饮食并限制蛋白质总量。植物源性的食物磷含量高，但摄入的磷需要植物酸盐酶才能分解，可是人体内又缺乏这种酶，因此植物源性食物蛋白中的磷吸收是不完全的。但在一些加工的食物，包括肉类、果酱、布丁、可乐以及许多快餐中都含磷较高，应尽量避免摄入深加工食物。

减少肠道磷吸收

如果通过饮食中磷的限制不能将血磷控制在目标值，则应使用磷结合剂。应使用磷结合剂，包括含钙磷结合剂、不含钙磷结合剂等。含钙的磷结合剂有碳酸钙（含钙40%）及醋酸钙（含钙25%）。要确保合适的剂量及餐中服用以更好地发挥结合磷的作用。但对高血钙或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者最好不使用含钙的磷结合剂。对于CKD3a-5D期成人患者应限制含钙磷结合剂的用量。目前常见的不含钙的磷结合剂主要有司维拉姆和碳酸镧。司维拉姆和碳酸镧均能有效地降低血磷、且高钙血症发生风险低、与含钙磷结合剂相比，可能在终点事件上获益更多、能有效地预防血管钙化和无动力骨病等并发症，因此，可以考虑司维拉姆或碳酸镧作为一线磷结合剂。但含钙磷结合剂与不含钙磷结合剂效能和副作用不同，不可互相替代，对于CKDG3a-5D患者，应强调磷结合剂使用的个体化。

增加透析对磷的清除

每次血液透析排磷约mg,相当于每天-mg,腹膜透析每日排出mg磷。在血液透析中，透析对磷的清除不够主要是因为磷在体内分布的问题，而不是透析清除效率的问题。在标准的透析过程中，清除磷效果最好的是透析刚开始阶段，随后因血磷水平的迅速下降，使得清除效率下降，而从细胞内、骨骼出流出较慢，这是清除磷的主要因素。可以通过增加透析次数、延长透析时间等办法来提高磷的清除。

02

调节血钙

血清总钙的目标值为8.4-9.5mg/dl（2.10-2.37mmol/l），超过10.2mg/dl（2.54mmol/l）应给予治疗。CKD-5D期患者每日元素钙的摄入量不超过mg，对于没有接受活维生素D及其类似物治疗、低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者，钙的摄入量可稍高。

CKD-5D期患者血钙水平持续或反复2.5mmol/L，应当停用含钙制剂，减少或停用活性维生素D及类似物；当存在血管钙化或无动力骨病或血清iPTH持续过低，应限制含钙制剂的使用。

CKD-5D期血液透析患者建议使用钙离子浓度为1.25-1.5mmol/L的透析液，腹膜透析患者建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L的透析液。

03

异常PTH水平的治疗

CKD患者甲旁亢的治疗以降低过高的血磷和维持正常血管水平为目的。iPTH水平超过正常上限时，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏的情况。纠正了这些可变因素后，血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限时，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗。建议CKD5D患者的iPTH水平维持在正常值高限的2-9倍。透析伴PTH升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂，以降低PTH水平。对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂。CKD3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除。

活性维生素D的应用

活性维生素D治疗甲旁亢的机制：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性；促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，间接反馈PTH分泌。活性维生素D3的适应症：当IPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25（OH）D3低于30ng/ml时，；或者在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用。常用的活性维生素D3药物有：钙三醇、1-a骨化醇，活性维生素D3的类似物比钙三醇对血钙、磷的影响小，常用的药物有帕里骨化醇、度骨化醇、氟骨化醇、maxicalcitol和felcecalcitriol等。我国的专家共识建议，CKD3期患者iPTH70pg/ml、4期pg/ml、5期pg/ml时，应用活性维生素D，但应用之前应纠正钙磷水平至正常值。对CKD3-4期轻度继发性甲旁亢、CKD5期中重度继发性甲旁亢，应用小剂量持续疗法（0.25-0.5ug,每晚1次，空腹口服），对于CKD5期中重度继发性甲旁亢患者，或小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者iPTH达到-pg/ml时，每次用1.0-2.0ug；iPTH达到-pg/ml时，每次用2.0-4.0ug;iPTHpg/ml时，每次用4.0-6.0ug,每周2次，于夜间空腹口服。治疗时，若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25%-50%，或隔日服用。根据IPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围内。如果iPTH值低至各期目标值以下、校正后血清总钙9.5mg/dl或血清磷4.6mg/dl时，应及时停用活性维生素D治疗。若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗4-8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法。

钙敏感受体激动剂的应用

目前，我国临床可用的钙敏感受体激动剂（拟钙剂）是西那卡塞。多数关于西那卡塞治疗甲旁亢的临床研究都是从低剂量开始的，欧美等位30mgqd起始，日本及中国的研究则以25mgqd起始。虽然西那卡塞药物浓度与iPTH水平负相关，且在较低剂量时效果可能欠佳，但基于其可能引起低钙及QT延长的风险，仍然建议从小剂量开始应用。建议给药初期每周测定1次血钙，维持期2周测定1次血钙。根据KDIGO指南，仍然建议在iPTH正常值上限的2倍时，拟钙剂减量或停用。

活性维生素D及其类似物与拟钙剂联用

一般来说，当血清iPTH高于目标值范围或呈上升趋势时，药物选择建议如下：当低血钙、血磷正常时，先使用活性维生素D及其类似物；当血磷、血钙正常时，先使用活性维生素D及其类似物，或联合拟钙剂；当高血磷，经降磷治疗效果欠佳，合并高血钙（血钙2.5mmol/L）时，单用拟钙剂；单用活性维生素D及其类似物效果欠佳，在无低钙血症时，可加用拟钙剂；单用拟钙剂效果欠佳，且不存在高磷/高钙时，可加用活性维生素D或其类似物。

甲状旁腺切除术

严重的甲旁亢不仅会导致骨骼和关节疼痛、肌无力和瘙痒等症状，而且会通过血管钙化和骨折发生率增高等风险降低患者生存率。甲状旁腺切除术（PTX）能快速降低甲旁亢患者血清PTH的水平，改善血清生化指标异常，有效缓解骨痛、肌无力、瘙痒等症状，增加患者骨矿物质密度，改善心率变异性和生活质量。甲状旁腺切除术的指征：CKDG3a-G5D期合并药物治疗无效的严重甲旁亢患者，建议行甲状旁腺切除术。当iPTHpg/ml；药物治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症；具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径1cm并且有丰富的血流；以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗的患者，建议行甲状旁腺切除术。

甲状旁腺切除的手术方式包括：甲状旁腺全切除、甲状旁腺次全切除、甲状旁腺全切除＋自体移植术（PTX+AT），通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4个，则不实施AT。

我国目前CKD-MBD的治疗现状：很少早期监测与治疗，大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性VitD制剂；治疗方法、药物剂量、疗程不统一；缺乏严密的监测；若PTH过度抑制，ABD随之发生；血钙、磷过高，转移性钙化发生；PTX未得到普及

另外还可以行甲状旁腺介入治疗，一种是超声引导下经皮无水酒精注射术，另一种是超声引导下经皮热消融术。无水酒精注射术后甲旁亢的复发率高，已逐渐被淘汰。超声下甲状旁腺热消融术由于组织损伤小、降低PTH效果理想，逐渐得到认可，医院开展了此技术，但其疗效仅相当于甲状旁腺次全切术。

精品习题

01

单选题：KDIGO指南推荐透析患者血磷控制的目标值为（）Mg/dl？

A.2.5-4.5

C.5.5-6.5

B.3.5-5.5

D.6.5-7.5

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B：3.5-5.5

02

多选题：降低血磷正确的方式包括（）？

A.低磷饮食，

减少深加工食物摄入

C.合理透析

B.口服磷结合剂

D.减少饮食量

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A、B、C

03

多选题：调节血钙的正确做法（）？

A.当血钙高于目标值

时停用含钙制剂

C.当血钙偏高时，

用碳酸钙作为磷结

合剂

B.降血清总钙维持在8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/l)范围内

D.当存在血管钙化、iPTH偏低时，可用碳酸钙作为磷结合剂

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A、B

04

多选题：活性维生素D治疗甲旁亢的机制：（）？

A.抑制甲状旁腺细胞

增殖

C.增加甲状旁腺钙敏

感性

B.减少PTH合成和分泌

D.促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，间接反馈PTH分泌

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A、B、C、D

05

单选题：对于轻中度甲旁亢，应用维生素D治疗的方式为（）?

A.0.25-0.5ug，

每晚1次，空腹口服

C.2.0-4.0ug，

每周2次，空腹口服

B.1.0-2.0ug，

每周2次，空腹口服

D.4.0-6.0ug，

每周2次，空服口服

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A.0.25-0.5ug，每晚1次，空腹口服

作者:牛庆雨

牛庆雨，中共党员。现于北京大学攻读医学博士学位。博士导师：左力教授，医院。硕士导师：赵慧萍副教授，医院。在读期间发表SCI论文多篇、核心期刊论文多篇。在读期间品学兼优，多次获得国家奖学金等荣誉。目前的课题方向为慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱。

往期回顾

干货＋习题丨CKD的矿物质及骨代谢紊乱(一)

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