Get医源性皮肤钙质沉着症可以这样

《葡萄糖酸钙外渗导致医源性皮肤钙质沉着症的治疗策略》医院崔飞飞译硫代硫酸钠(STS)已经被证实用于治疗成人和儿童的钙性尿毒症性小动脉病，但是其对医源性皮肤钙质沉着的效果鲜见报道。临床上往往会因输注葡萄糖酸钙发生外渗后肢体发生严重的钙质沉着。严重的情况下需要外科清创，局部伤口护理，高压氧治疗和硫代硫酸钠静脉治疗。皮肤钙质沉着症(calcinosiscutis)是指不溶性钙盐沉积于皮肤组织，临床表现为坚硬的丘疹、结节或肿块，破溃后排出乳酪色油状砂粒样物质[1]。含有钙离子溶液的外渗后可发生医源性皮肤钙质沉着现象，大量的钙盐沉积在真皮和坏死溃疡区。一般情况下外渗性损伤通过保守治疗通常可以自愈，但是外渗导致的潜在后遗症也是不可低估的，如疤痕形成，组织坏死，皮肤组织缺损，关节畸形和挛缩[1]。目前临床上保守治疗如抬高肢体，冷敷，局部注射硫酸钠或曲安奈德对表浅的皮肤损伤是有效的[2]。通过保守型治疗，损伤后20周皮肤质量有所好转。▲皮肤钙质沉着症病理切片和影像学检查皮肤钙质沉着症这种情况并不常见，但是在液体外渗后很容易诊断，处理措施是进行传统的保守治疗。然而，它也可能呈现出貌似严重的皮肤软组织感染和骨感染，从而导致误诊和采取不必要的干预措施。与此同时，有必要高度怀疑其他的诊断，比如骨髓炎[2]。高压氧联合硫代硫酸钠用来治疗晚期的钙性尿毒症性小动脉肾脏病，但是用来治疗医源性皮肤钙质沉着鲜见报道。▲图1葡萄糖酸钙外渗3天后手背情况▲图2葡萄糖酸钙外渗后X线检查发现手背和腕部有大面积钙质沉着（DanielLHC,ImagesInmedicine,）一、案例资料5岁男孩被诊断出患T细胞急性淋巴细胞白血病(T-ALL)主要临床检查发现：白细胞计数增多（20.9×/L）肝脾肿大，纵隔肿瘤，右侧胸膜腔积液，予胸腔定位后穿刺，置管引流。患者根据治疗T-ALL的AIEOP诱导治疗指南予以强的松治疗。强的松使用3天后，出现严重肿瘤溶解综合征(TLS)，伴高磷血症、高血钾、高尿酸血症、低钙血症和急性肾功能衰竭，予以血液透析治疗2天。为缓解和控制呼吸窘迫行气管插管和呼吸机械辅助呼吸。病人接受了其他的支持措施（拉布立酶注射剂、别嘌醇降低尿酸形成，呋塞米利尿）和适当碱化尿液。10%葡萄糖酸钙治疗TLS相关低钙血症症，方案为初始剂量为2-3mL/kg/天静脉注射使用9天，随后降至1-0.5mL/kg/天使用6天直到血钙水平正常。此外，鼻饲碳酸钙片3g/天，使用时间4天以上。二、事情发生经过在经外周静脉注射葡萄糖酸钙溶液第一天，发生药液外渗的部位：一处是右前臂和手，另外一处在左脚，外渗导致皮肤红斑、水肿、疼痛、肿胀和最终溃疡和焦痂。查血生化指标示：尿素39.4mmol/L(正常值1.80-6.40lmol/L），肌酐lmol/L(正常值27-62lmol/L)，尿酸0.35mmol/L(正常值0.12-0.32）、乳酸脱氢酶U/L(正常值0-)，pH7.4，K+6.7mmol/L(正常值3.4-4.5mmol/L)Na+mmol/L(正常值-mmol/L），Cl-85(正常值96-)Ca1.30mmol/L(正常值2.20-2.70mmol/L）和P7.77mmol/L(正常值1.45-1.78mmol/L)。多普勒超声排除四肢的静脉血栓形成。在诱导化疗第1a阶段完成期间，损伤部位均采取保守治疗（肢体抬高、每天伤口护理和热敷）。外渗第51天，孩子因“发烧热和受损部位恶化（疼痛加重，右肘、腕关节和左脚踝渐进性关节强直），伴有功能障碍、周围坏死溃疡组织硬化、纤维化和淋巴管炎”再次入院。左下肢焦痂细菌培养显示表皮葡萄球菌和肠杆菌阴沟感染，予以静脉注射美罗培南、替考拉明和阿米卡星进行21天治疗。此外，对伤口清洗、消毒和物理治疗，每天进行高压氧治疗，每周进行一次清创和焦痂切除术。同时使用长春新碱和强的松进行Ib阶段的诱导化疗。外渗后第83天，1个月的高压氧治疗和联合伤口清创，没有明显的改善肢体焦痂并发症及软组织硬化范围扩大至整个右臂、左腿的远端、踝关节和脚的背侧。影像学研究（X线和CT扫描）和焦痂的活组织检测确认广泛的硬化是由于软组织钙化延伸到骨骼组织。考虑到因大面积的钙化影响运动功能，予全剂量化疗再次执行过程中添加3次/周静脉注射STS10g/dose(mg/kg)。外渗后天，病人出现病变逐步改善，表现为焦痂下出现组织再生与焦痂的大小减小，周围组织软化。外渗后6个月和3个月的STS治疗后，受损区域基本上完全愈合了，软组织钙化现象明显改善。整个治疗过程，病人接受高压氧治疗超过4个月，STS治疗5个月，外科伤口护理持续7个月，在最后4个月期间伤口护理次数减少。STS治疗耐受性好和恶心症状可以用昂丹司琼得到很好的控制。▲图3葡萄糖酸钙外渗后右上肢和左下肢在使用硫代硫酸钠前的状况(ColombattiR,etal.PediatricDermatology,,26(3):-)▲图4影像学检查：A硫代硫酸钠使用前，存在大面积的钙质沉着现象；B使用硫代硫酸钠治疗3月后，钙质沉着现象明显改善▲图5右上肢和左下肢使用硫代硫酸钠6月后的治疗情况三、总结葡萄糖酸钙是临床上常用的治疗过敏性疾病和辅助治疗低钙血症的药物，其作用机制是钙离子可降低毛细血管通透性，增加毛细血管的致密性，使渗出减少，有抗感染、消肿及抗过敏等作用。硫代硫酸钠又名大苏打，属碱性药物。以往主要用于氰化物中毒的解毒．也可用于治疗砷、汞、铅、铋、碘等中毒。由于低剂量注射具有抗过敏作用，临床可用于治疗皮肤瘙痒症、慢性荨麻疹、药疹等[3]。STS是一种具有很强抗氧化特性的化合物，可与钙离子形成螯合物，对人体无毒性作用。可以有效减少钙在血管壁的沉积，延缓血管钙化的发生，增强SOD活性，提高机体抗氧化能力，促进自由基清除、抑制或阻断自由基引发的脂质过氧化反应，改善细胞内皮功能[4]。本例患者在诱导治疗T-ALL过程中，由于葡萄糖酸钙液体外渗发生广泛和严重的医源性皮肤钙质沉着症。皮肤钙质沉着症通常被认为是自限性的，若没有潜在的代谢紊乱，往往会在2-6个月的局部伤口护理后发生好转[5]。但本案例，在2个月期间尽管血清钙水平正常，暂停钙剂的补充并且进行了频繁的外科伤口护理与高压氧治疗，但是局部皮肤还是发生了渐进性进展并恶化。这表明，在白血病疾病中，钙代谢可能在细胞和组织水平中发生改变，可能是皮肤钙化沉着症的发病机理。事实上，白血病患者皮肤钙化被描述为与高钙血症相关[6]。即使血清钙正常，研究表明使用泼尼松治疗白血病期间会发生尿路结石[7]。因此我们推断除了其他因素外，单独的葡萄糖酸钙液体外渗可能增强的皮肤钙化症状。钙外渗可能已经引发了局部组织损伤和炎性反应，造成进一步的细胞钙释放，同步放化疗所致的组织和细胞的变化和感染能放大这种反应，使之对常规治疗产生耐受。STS在治疗成人患者终末期肾脏疾病和小儿尿毒症钙质沉着中已被证明是一个有前景的。考虑到钙沉积在这些疾病和皮肤钙化中的特性，可以推断STS对治疗严重的医源性钙化皮肤发挥着重要作用。版权和引用声明：我们尊重原创，文本、图片素材版权属于原作者。郑重提醒在引用图片素材时，请注明引用文献或来源，尊重原作者的劳动成果。若有质疑可向相关专业领域的专家咨询。若有表述不当，请及时于作者联系。参考文献[1]LakeC,BeecroftC.Extravasationinjuriesandaccidentalintra-arterialinjection[J].ContinEducAnaesthCritCarePain,,10:-.[2]DanielLHC,KaiYW,CatherineM.Iatrogeniccalcinosiscutisfollowinganeonatalextravasationinjury.PritishJournalofHospitalMedicine,,75(5):.[3]李助林,伍斌,吴红英,等.静脉推注硫代硫酸钠与葡萄糖酸钙不良反应发生情况的比较研究[J].中国实用护理杂志,,27(3):64-66.[4]魏勇,崔美玉.硫代硫酸钠对尿毒症老年大鼠血管钙化的影响[J].中国老年学杂志,,15(33):-.[5]MossJ,SyrengelasA,AntayaR,etal.Calcinosiscutis:a







































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