CRRT治疗局部枸橼酸抗凝中的钙管理

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CRRT治疗的循环血流量、血路压力、治疗时间与常规的血液透析有较大差异，不仅需要考虑滤器凝血的问题，也要兼顾危重患者的凝血功能特点，因而合理的抗凝剂和抗凝方法也是确保CRRT顺利进行的重要部分。版KDIGO-AKI指南中推荐，无论患者有无高危出血，只要患者没有枸橼酸禁忌症，均建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝（RCA）。

▲KDIGO关于AKI行肾脏替代治疗的抗凝推荐流程图

RCA-CRRT时，在透析回路动脉端输入枸橼酸，使其在体外循环过程中与血液中钙离子螯合，使得体外循环通路中的局部游离钙减少，抑制凝血过程，以达到区域性局部抗凝效果；部分枸橼酸以枸橼酸钙螯合物形态在滤器中被滤过膜通过对流和弥散作用清除，剩余进入全身循环的部分则在肝脏、肌肉组织及肾等组织器官内通过柠檬酸丙酮酸循环等途径，最后进入线粒体三羧酸循环，被代谢分解为二氧化碳和水并释放螯和的钙离子。

▲CVVH模式+枸橼酸抗凝

枸橼酸在血液净化领域的应用日臻广泛。与传统肝素抗凝相比，其优点在于避免了全身抗凝，出血风险低，没有HIT等并发症，生物相容性好，代谢相对安全。钙在RCA时的管理风险点

钙管理

凝血途径无非两种：内源性凝血途径和外源性凝血途径。钙离子作为参与体内凝血过程的重要物质，也称凝血因子IV，参与内外源性凝血途径的各个环节。而RCA的关键和核心是钙管理，因此合理有效的钙离子管理势在必行。在RCA-CRRT过程中，体外循环的关键环节是调节枸橼酸和钙离子的局部浓度。目前学术界普遍认为，当管路中的钙离子降至0.25~0.35mmol/L时，可达到理想的局部抗凝效果，此时滤器前枸橼酸浓度为3~5mmol/L。

钙异常

在RCA-CRRT过程中，一般认为，外周血iCa2+达到1.0~1.2mmol/L时，可维持机体的凝血功能正常，降低出血风险。钙剂补充不足或枸橼酸蓄积时，可导致在血液滤过期间或血液滤过后发生低钙血症，并引发低血钙性抽搐、低血压、心律失常，甚至心脏骤停及死亡等严重并发症。持续的低血钙症，可能造成患者处于负钙平衡状态，甲状旁腺素分泌亢进，导致骨钙持续释放，严重影响机体骨代谢。在治疗早期将iCa2+浓度补充至正常范围，则可能会导致后期发生高钙血症，这是因为CRRT后期仅需要补充被滤器清除的钙，而前期还需补充与枸橼酸螯合的钙量；此外，若体内枸橼酸代谢障碍，枸橼酸钙螯合物不能充分及时的代谢，也会造成高钙血症。

钙剂补充方式

在枸橼酸抗凝过程中常常会丢失掉部分钙离子，因此若想保证体内正常的凝血功能，必须补充被滤器清除的部分钙剂。目前，钙的补充方式主要有置换液配比钙剂、单独输注以及二者混合补充等。而钙剂的补充途径由于透析液、置换液类型不同，临床中显得有所区别。01透析液和（或）置换液含钙型：国外多项研究表明，适当配比的含钙透析液和（或）置换液足以达到有效、安全的抗凝和补钙目的、满足钙平衡要求，不需要额外补钙，有效性和安全性与无钙置换液型方案相当。然而也有学者提出，即使置换液含钙，也需要持续额外补充钙剂。02透析液、置换液均不含钙型：目前，无钙置换液的RCA-CRRT也有使用，此类型则需额外补充钙剂来保证治疗有效性和安全性。补充方式一般有两种：血滤导管静脉端或除管路所在深静脉之外的其他深静脉，其中临时性双腔中心静脉导管(central?venous?catheter，CVC)是CRRT的首选血管通路。根据血液循环过程、RCA体外抗凝机制及血滤导管特征等，这2种途径都是合理且可行的。由于临床用药的配伍禁忌或输液设备因素的限制等，这2种途径经常被便利性选择。

钙的监测

近年来，医师通过监控PH、钙离子浓度、血清总钙-离子钙比值等参数，评估体内酸碱状况、监测钙离子水平，并动态调整治疗方案、适时输注碳酸氢根等缓冲剂，电解质及酸碱失衡得到及时地发现并加以纠正，使枸橼酸抗凝更加安全可靠。临床最常用的方法：测定体内iCa2+，预防并及时发现不良反应。（iCa2+正常1.0~1.2mmol/L）●●

监测时间

临床最早普遍使用的是常规频繁监测，通常间隔2~4h；也有学者认为应该阶段式监测，在治疗初始阶段加强监测。总之，测量间隔时间除了受到患者病情影响之外，与CRRT技术的成熟度、监测手段等也有关。取样位点对于采样位点，需要满足以下要求▼应能检测到体外回路中的最高iCa2+浓度，以便调整枸橼酸剂量；要求相对稳定，避免枸橼酸的过度调节。体外游离钙监测位置通过测定体外循环管路（滤器后进入体内，补钙前）游离钙来监测抗凝效果，一般控制0.20–0.40mmol/L说明抗凝效果非常好。体内游离钙监测位置通过测定体内游离钙（引血端未补入枸橼酸钠前，外周静脉血或患者有有创血压监测的可以抽取动脉血气）监测抗凝剂的用量以及钙的需要补入量，一般外周静脉或动脉游离钙控制在1-1.2mmol/L。保持“体外低，体内正常”的钙离子浓度，枸橼酸抗凝的基本要求。本文来源：山外山血液净化，转载非商业用途仅供交流学习该文章不构成医学建议，仅用于提供信息。

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