临床血液检验人之成长

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主编：王蓉、王琰和王慧

南京医院，医院血液科实验室

张丽霞和王宏，医院医学检验学部

总审：张建富

南京医院，江苏省人民血液科实验室

秘书：张姝，医院独墅湖院区

郑潇寒，医院

病史简介

男，83岁，慢性阻塞性肺病伴急性加重入住呼吸科，1月前出现血钙升高，肾功能不全，心功能不全，予降血钙、利尿、保护心肾功能治疗后好转，血钙依然维持较高水平，予唑来膦酸治疗后水平逐步恢复至正常范围。

散点图及外周血血细胞形态

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老师们的讨论

李安久-医院：今日案例，散点图：单核细胞区域左移至淋巴细胞位置与“异常或异型淋巴细胞”重叠，不看外周血也可以推测应该是异常淋巴细胞（或淋巴样浆细胞）；临床提示有高钙血症、肾功能损害等应该考虑浆细胞增殖疾病，进一步检查影像学、免疫球蛋白定量、血清蛋白免疫固定电泳、流式细胞免疫分型等检查。

何勇-医院：今日病例个人想法：血常规显示患者轻度贫血，白细胞增高，淋巴单核绝对值增高，要注意血液系统疾病。散点图显示淋単区域高荧光色素区散点密集，顶天窗有倒挂样子，经验分析此图多见于浆细胞存在。推片可见淋巴样浆细胞，结合生化高钙、肾功能损害，考虑浆细胞肿瘤相关疾病。如外周血浆细胞≥20%，绝对值2×10^9，要考虑浆白。

郑潇寒-医院：今日案例，个人意见：

散点图：正常单核细胞区似乎还存在，但大部分“单核细胞”处在“原始细胞，异常/异型淋巴细胞”区，具体是什么类型需要镜检。

镜检可见部分细胞似浆细胞，结合血常规有贫血，临床提示有高钙血症、肾功能损害，已满足多发性骨髓瘤螃蟹症状（CRAB）中的三条，考虑为浆细胞病，应进一步行影像学、骨髓、生化（尤其是总蛋白和球蛋白）、免疫组合（比如IgG/A/M，补体等），血/尿蛋白电泳和免疫固定电泳、免疫分型，细胞遗传学/分子生物学等检查综合判断。

朱诚-医院：

1、观察散点图：单核细胞区域上出部分提示异常淋巴细胞；

2、血涂片进一步可见浆细胞；

3、临床提示有高钙血症、肾功能损害等应该考虑浆细胞增殖疾病，建议骨髓穿刺，结合影像学、免疫球蛋白定量、血清蛋白免疫固定电泳、流式细胞免疫分型等检查综合判断。

张洁-医院：今日病例：散点图：单核区域左移，说明颗粒减少，往上漂移，说明荧光强度高，细胞偏幼稚，考虑异常或异型淋巴，结合血常规，贫血，肾功能损害，ca高，符合浆细胞疾病，

外周血涂片：红细胞缗钱状不是太明显，可见淋巴细胞，小浆细胞，浆样淋巴细胞/淋巴样浆细胞，综合考虑MM/PCL，LPL/WM。

专家点评

张丽霞老师

各位同仁，早上好，上周的病例各位老师的点评都非常到位，也比较全面了。非常棒！这个案例我们看血常规仪器检测结果：数值上白细胞略高，贫血，血小板正常，单核细胞升高（25.2%）为突出表现会引起我们的注意；报警出现原始细胞／异常淋巴也一定要重视；而散点图我们看到仪器归为单核细胞群（绿色）部分依稀可分为两群：正常单核细胞位置散点（黄色圈）与相对正常单核细胞位置偏左一群（红色圈）细胞散点，这群细胞群处于正常淋巴细胞上方，几乎成为一条线，但又明显是两群细胞，主要在异常淋巴／原始细胞区，这种散点图必须引起重视，提示我们的复片方向为寻找异常细胞。因为我们用的是sysmex-XN仪器，其他品牌散点图会有不同，请结合不同品牌的特点分析。以上三点均触犯复片规则，需进行外周血涂片检查。

通过以上外周血涂片，可见浆细胞增多，电话联系管床医生，了解以上病史，并做进一步检查确诊为多发性骨髓瘤。该患者血清免疫固定电泳可见单克隆LAM轻链，尿LAM轻链定量水平增加，但未见A，G，M型重链，可能为IgD-L、IgE-L或轻游离L链型，球蛋白水平正常，其分型和球蛋白水平可能是外周血未见缗钱状红细胞的原因。

这里特别提醒大家，当仪器检测单核细胞增高时我们要特别注意，因为根据经验，异常细胞容易被仪器判定为单核细胞，因此单核细胞增高时一定要仔细观察散点图的位置，做好复片，以防血液病的漏检。

王蓉老师

该患者最终诊断为多发性骨髓瘤。

1.患者外周血涂片可以看到骨髓瘤细胞，但是该患者的骨髓瘤细胞胞体偏小，胞浆量中等，核圆或椭圆，核染色质较粗，核仁不明显，部分边缘可有毛刺样突起。很多老师了可能会考虑浆样异型淋巴细胞？淋巴浆细胞淋巴瘤？多毛细胞白血病？

2.遇到这要细胞性质不是很明确的时候，我们怎么报告结果？我们再回临床病史。老年患者，出现了贫血，所以病毒感染的可能性就小了。那么考虑恶性疾病的可能性就大了，到底是哪种？很多老师都提出了要做骨髓检查，生化检查，血清蛋白电泳以明确诊断。我们在看看该患者的外周血红细胞形态，可以看到红细胞成缗钱样排列不明显，可以推测该患者免疫球蛋白并不会很高。多数骨髓瘤患者由于免疫球蛋白增高，血涂片瑞吉氏染色后片子会呈现深蓝色，显微镜下看细胞还会有浮雕感。但是这个病人没有以上情况。那么，这个时候我们检验科的老师最好报异常细胞，建议临床进一步检查。

3.提醒各位老师临床上我们很多骨髓瘤的患者会因为贫血就诊于血液科，但是还有部分患者会由于心肌淀粉样变就诊于心血管科，病理性骨折就诊于骨科，肾功能不全就诊于肾科，神经及皮肤系统病变就诊于神经科，风湿科或者皮肤科。对于上述问题就诊的患者，要是血涂片检查看到异常浆细胞，我们一定要提示临床医生进行多发性骨髓的相关检查。

4.对于该患者我们诊断多发性骨髓瘤而不是浆细胞白血病，主要是由于该患者外周血浆细胞比例＜20％，浆细胞计数小于2×10＾9/L。多发性骨髓和浆细胞的鉴别主要是外周血浆细胞的比例。

张建富老师评析

我简要总结如下，请参考！

病史简介:

患者为老年男性，有慢性阻塞性肺病，即COPD。生化检查示血钙升高(C)，肾功能不全(R)，根据外周血常规检查该患者有贫血(A)，病史中未提供有无骨质破坏(B)，严格讲该患者CRAB应该是存在的，只是没提供而已。因此根据以上简要病史该患者可能是MM，也可能是浆细胞白血病。当然浆细胞白血病骨质破坏较少。

外周血常规分析:

患者白细胞总数增高，血红蛋白减低，血小板减低。再看红细胞参数，该患者为大细胞性贫血。这可能与患者平时营养有关，为何？因该患者一是老年人，二是有严重的基础病COPD，因此该患者平时饮食肯定不良，即可能存在纳差。

散点图分析:

关于散点图张丽霞主任已经讲的非常清楚了，这里我只说一句，即各位老师一要记住正常人散点图形状，二通过多病例积累不同疾病散点图特征，因每种疾病可能有相同的散点图。当然也可以不同，只有平时多积累，多看你才能将外周血常规结果与散点图有机结合，第一时间给出明确诊断。当然提示也可以。

外周血细胞形态分析:

该患者白细胞总数增高，阅片可见一群胞体中等大小，胞质量丰富，胞质边缘不整齐，胞质中有空泡。核大而圆，部分核有偏位。核染色质较粗，核仁不清。这群细胞与典型的浆细胞有所不同，类似于淋巴样浆细胞，有的老师说是浆样淋巴细胞，想到了WM和LPL，没有错，这反而说明老师们视野宽阔。但各位老师请看该患者的临床表现及实验室检查结果，该患者最有可能的是浆细胞疾病，因此该细胞为浆样淋巴细胞。

浆细胞白血病与多发性骨髓瘤鉴别，若外周血原幼浆+成熟浆≥20%或原幼浆+成熟浆≥2.0X10e9/L，是浆细胞白血病。不满足以上条件，就是多发性骨髓瘤。

细胞形态辨识与临床既有具有独立性，又有密切联系。遇到不典型细胞需要辨识确定其性质时，一定要从临床中寻找线索。

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