执业医师呼吸系统考点笔记三

1.原发型肺结核（I型）：

①多见于少年儿童，好发部位：上叶底部、下叶上部。（记忆：楼板）

②胸片示哑铃状阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。

③播散途径：淋巴道、血行播散。

④原发型肺结核是最容易自愈的肺结核。

2.血行播散型肺结核（II型）：（粟粒型肺结核）

①分急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核。

大小、分布、密度均匀为急性；

大小、分布、密度不均匀为慢性。

②血行播散型肺结核最常合并结核性脑膜炎。

③X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、分布不均的粟粒状结节阴影。

3.继发型肺结核（III型）：执业医师

原发与继发型肺结核的区别：看有无肺门淋巴结肿大。原发型有肺门淋巴结肿大、继发型无肺门淋巴结肿大。

继发型肺结核包括：浸润性肺结核、空洞性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎、结核球。

继发型肺结核多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。

①浸润性肺结核：

*浸润性肺结核为成人继发型肺结核最常见的类型；

（肺结核最常见类型是原发型肺结核）

*好发部位：多发生在锁骨上下和肺尖部；

*X线表现为云雾状、小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。

②空洞性肺结核：

x线特点：薄壁空洞。

③纤维空洞性肺结核：

*流行病学意义：纤维空洞性肺结核是结核病菌最重要的社会传染源；

*特点：传染性最强。

*X线特点：厚壁空洞、垂柳征（纵隔向患者移位）。

④干酪性肺炎：

X线特点：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，呈虫蚀样空洞。

⑤结核球：

好发于年轻人，病灶直径在2~4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。

4.菌阴肺结核（VI型）：

*痰涂片三次、痰培养一次皆为阴性的肺结核。

*菌阴肺结核确诊靠典型X线表现。

五、临床表现

1.症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力；咯血（炎症病灶的毛细血管扩张引起。一般咯1、2口，不是反复咯血）。

2.体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音。

六、辅助检查

1.肺结核首选检查：X线胸片（简单经济方便快捷），也是早期诊断肺结核的方法。

2.确诊方法：痰找结核杆菌（结核杆菌=分枝杆菌=抗酸杆菌）。

确诊金标准痰培养、确诊银标准痰涂片。

菌阴肺结核确诊：X线。

3.用于排查肺结核有无传染性靠：痰找结核杆菌（痰培养、痰涂片）。

4.痰结核菌素试验（PPD）：注射48~72小时后测量记录结果：硬结直径≤4mm为阴性（－）；5~9mm为一般阳性（+），10~19mm为中度阳性（++），≥20mm或20mm，但有水泡或坏死为强阳性（+++）。

注意：PPD阳性只能说明有既往感染史，不能说明其它任何问题。

考试时，题干中提到PPD阳性一定诊断为肺结核，但选项里有PPD阳性永远不选。

六、治疗

1.治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。（记忆：早恋适当规劝）

联合用药的目的是为了：减少耐药性。

2.常用抗结核药物：一线药物5个。

①异烟肼（INH，H）：（“异”的下边、“肼”的右边，都和“H”相像，所以“H”代表异烟肼）

剂量：成人剂量每日mg，顿服；

作用机理：抑制DNA与细胞壁的合成；

不良反应为周围神经炎，VB6对症治疗。

②利福平（RFP、R）：（利福平是红色的胶囊，红色的英文是RED，所以“R”代表利福平；医生的福利来源于处方，处方上有“R”，所以“R”代表利福平）

剂量：成人剂量为每日8~10mg/kg，体重在50kg及以下者mg，50kg以上者为mg，顿服；

利福平是广谱抗生素既能治疗结核，又能治疗麻风。

③吡嗪酰胺（PZA、Z）：“吡”=痞子，痞子的首写字母是“PZ”，所以“Z”代表吡嗪酰胺。

不良反应主要为高尿酸血症，故痛风患者禁用。

④乙胺丁醇（EMB、E）：“乙”和“E”同音，所以“E”代表乙胺丁醇。

不良反应为球后视神经炎。

注意：只有乙胺丁醇是抑菌药，其它都是杀菌药。

⑤链霉素（SM、S）：“链霉素”中的“链”，链子就像无数个“S”连在一起，所以“S”代表链霉素。

链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核杆菌有杀菌作用。

3.抗结核药物的作用范围：

作用于细胞内+外结核杆菌的药物：异烟肼、利福平；

只作用于细胞内结核杆菌的药物：吡嗪酰胺；

只作用于细胞外结核杆菌的药物：链霉素。

4.抗结核药物的杀菌机制：

异烟肼：抑制DNA的合成；

利福平：抑制mRNA的合成；

链霉素：抑制蛋白质的合成；

吡嗪酰胺：通过吡嗪酸来抑制细菌的合成；

乙胺丁醇：抑制RNA的合成。

5.抗结核药物的副作用：

记忆：喝点酒眼花，屁股痛一周。

乙胺丁醇的副作用是球后视神经炎；

吡嗪酰胺的副作用是高尿酸血症，痛风患者禁用；

异烟肼的副作用是周围神经炎；

利福平的副作用是肝功能损害最强；

链霉素的副作用是肾毒性、耳毒性和前庭功能损害。

6.对症治疗：咳血治疗同支扩。

结核咯血首选垂体后叶素。（消化道出血首选生长抑素）

咯血时最好的体位：头低足高45°的俯卧位，绝对禁忌仰卧位。

7.肺结核控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌患者和卡介苗接种为两项主要措施。

总结：

异烟肼：H、内+外、DNA、周围神经炎。

利福平：R、内+外、mRNA、肝损害最强。

链霉素：S、外、蛋白质、耳毒性、肾毒性。

吡嗪酰胺：Z、内、吡嗪酸、高尿酸血症、痛风禁用。

乙胺丁醇：E、抑菌、RNA、球后视神经炎。

抗结核治疗掌握：1、2、3、4、5、6：

1.一线药共5个：H、R、S、Z、E。

2.治疗方案中一线药有两个是必须要有的：R、H。（答案中缺少任何一个都是错误的）

标准化疗时间：12~18个月；

3.强化期用几种药：初治涂阴3、初治涂阳4、复治涂阳5：

根据痰涂片：如果第一次痰涂片检查阴性，则选择3种药；

4.如果第一次痰涂片检查阳性，则选择4种药；

5.如果复发后再次治疗时，痰涂片检查阳性，则选择5种药。

6.目前我国肺结核首选化疗方案：短程督导化疗（DOTS）=6=（2+4）：短程督导化疗的疗程是6个月：2个月强化期+4个月巩固期。（例如：2HRZE/4HR）

7.另外还要掌握一个最核心的治疗原则：所有的抗结核药物都会损伤肝功能，治疗过程中如果肝功能升高在2倍以上时必须停用利福平；如果肝功能升高到3倍以上时必须立即停用抗结核药，先行护肝。

肺癌(3分)

一、组织分型：

1.肺癌最常见的组织学类型是腺癌；

女性最常见类型为腺癌；

2.中央型肺癌最常见的是鳞癌；

周围型肺癌最常见的是腺癌；

3.恶性程度最高、最容易向纵隔、淋巴结转移、最容易有肺外表现的是小细胞癌（燕麦细胞癌）；小细胞癌对化疗敏感。

二、分型：

1.中央型：起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门。

中央型肺癌最常见的是鳞癌。

2.周围型：起源于肺段支气管以下，在肺周边部分。

周围型肺癌最常见的是腺癌。

（考题中看到“叶、门”为中央型；看到“段、周围”为周围型。）

三、临床表现

1.多见于中老年人。

早期表现为刺激性咳嗽，血痰，有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

55岁以上+痰中带血或者出血信号=肺癌

2.晚期出现压迫症状：

①压迫一侧喉返神经：引起声音嘶哑；

②压迫两侧喉返神经：引起失音、窒息；

③压迫喉上神经内支：引起误咽、呛咳；

④压迫喉上神经外支：引起音调变低；

⑤压迫上腔静脉：引起头面部肿胀；

⑥压迫颈交感神经：引起Horner综合征：“孔小球陷同垂无汗”：瞳孔缩小、眼球内陷、同侧眼睑下垂、同侧额部与胸壁少汗或无汗。

3.肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），主要表现为Horner综合征。

4.副癌综合征：没有肺外转移，但有胸外表现称为副癌综合征。主要表现为异位激素分泌增多（如抗利尿激素增多、高钙血症等）。

注意：副癌综合征不包括Horner综合征。

5.肺癌最常见转移途径：淋巴转移。最常见右锁骨上淋巴结转移。

（胃癌是左锁骨上淋巴结转移）

四、诊断与鉴别诊断

1.X线：一般常用于肺癌的普查。

周围型肺癌可见肺部有椭圆、类圆形阴影，偏心性空洞，内壁凹凸不平；

中心型肺癌早期X线无异常。

2.CT：主要用于中央型与周围型的鉴别以及有无转移。

3.纤维支气管镜活检：对中央型肺癌可以做确诊，首选。

4.经胸壁穿刺活检：对周围型肺癌可以做确诊。

五、治疗

1.手术治疗：肺癌首选手术，手术治疗是最重要和最有效的手段。

2.小细胞癌：首选放化疗。

3.肺癌引起的胸腔积液首选胸膜固定术。

肺血栓栓塞症（2分）

一、栓子来源：

引起肺血栓栓塞症（PTE）的血栓主要来自下肢深静脉血栓（DVT）。导致肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。

下肢出问题，然后导致肺出问题，有两种情况：肺血栓栓塞症（吸氧有效）和ARDS（吸氧无效）。

二、发病因素粟老师

1.发病因素：血管内皮损伤、血液高凝导致。其中血管内皮损伤是最主要因素。

2.原发危险因素（诱因）：下肢深静脉血栓（DVT）形成。

3.继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变（长期卧床、长途旅行、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等）。

4.年龄可作为肺血栓栓塞的独立危险因素。

注意：肺血栓栓塞症与酗酒无关。

三、临床表现

1.症状：

①肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）、晕厥。

呼吸困难=呼吸急促。

②晕厥可作为唯一或首发症状。

2.体征：

①DVT的体征：主要表现为下肢肿胀、增粗、色素沉着、疼痛；

②PTE的体征：颈静脉充盈、P2亢进、胸骨左缘4、5肋间（三尖瓣区）收缩期杂音。

四、实验室检查

1.心电图：V1~V2或V4导联出现T波倒置；

2.X线：肺动脉高压、右心室肥大的表现；

3.首选（最常用）检查方法：CT肺动脉造影（无创的）；

4.确诊：肺动脉造影（有创的，对人体伤害较大）。

五、治疗

1.溶栓：时间窗一般为14天内，最常见的并发症为颅内出血。

溶栓的适应症：右心功能不全、低血压、心源性休克、出现大面积肺栓塞（出现明显胸痛、呼吸困难）。

2.抗凝治疗：抗凝没有直接溶栓的作用。但可以为溶栓提供条件，防止血栓复发。

总结：西米老师：

患肢肿胀、增粗、色素沉着+呼吸困难=肺血栓栓塞症（PTE）

患肢肿胀、增粗、色素沉着+颈静脉充盈、P2亢进=PTE

胸骨左缘4、5肋间收缩期杂音（三尖瓣区杂音）+呼吸困难=PTE

呼吸困难+V1~V2或V4导联出现T波倒置=PTE

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