缺乏维生素D的危害到底有多大权威专家支

前言

人们对维生素D的重要性产生了越来越大的兴趣。维生素D不仅在维护骨骼健康中起作用，而且在非骨骼疾病中起潜在作用，如自体免疫疾病、癌症、心理健康问题和心血管疾病等。虽然目前还没有对维生素D缺乏症（VitaminDdeficiency）的标准达成共识，但维生素D缺乏症在中国很常见，特别是在老年人中。由于意识到维生素D缺乏可能会使骨质疏松症进展、跌倒和骨折，导致检测血清25-羟维生素D（25OHD）的需求日益增加；同时，由于缺乏25OHD检查的适应症、结果解释、以及维生素D缺乏症治疗的全国性指南，导致了医生和病人产生了混淆观点，并且，国外也出现了一些不同标准和实践方案。

鉴于此，中国老年学学会骨质疏松委员会组织相关人员制定了《维生素D与成年人骨骼健康应用指南》。该指南适用于成年人骨骼疾病，或有骨病风险患者的维生素D缺乏症管理，但不针对儿童期、妊娠期、以及患有严重或终末期慢性肾脏病（4～5期）的人群。

该指南由国内相关领域的专家共同合作完成。主医院（InstituteofMedicine（IOM），Washington，DC，USA）报告、内分泌学会（EndocrineSociety，Washington，D.C.，USA）指南，英国骨质疏松学会（NationalOsteoporosisSociety，Bath，England）指南，以及国内相关文献。本学会得到英国骨质疏松学会的许可，参考英国指南制定中国人群维生素D相关指导意见。需特别强调：在没有确凿证据，特别是国内相关研究还亟须深入的情况下，专家们借鉴国外资料，并基于个人观点和经验而达成共识。

可以预料，随着更多研究的深入，本指南将在未来重新审定。同时，该临床指南旨在指导成年人骨骼健康管理，而不是为了影响公共卫生政策。关于中国营养学会版《中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs）》，已经颁布。本指南同时也附录了相关学会的维生素D膳食营养参考值。

谁将得到治疗

在进行25OHD检查的患者中，其结果处理如下：

1.　　血清25OHD30nmol/L，建议治疗。

2.　　血清25OHD30～49.9nmol/L，具有下列高危因素者建议治疗：

（1）脆性骨折、有骨质疏松病史或骨折高风险；

（2）应用抗骨吸收药物治疗骨病；

（3）具有症状疑为维生素D缺乏症所导致；

（4）具有发生维生素D缺乏症的相关风险因素，如日光曝露不足、宗教或文化着装、黑皮肤，等等；

（5）甲状旁腺素升高；

（6）应用抗癫痫药物或口服糖皮质激素；

（7）吸收不良相关的情况。

3.血清25OHD≥50nmol/L，说明维生素D在安全范围；并提出建议，通过日光曝露和饮食维持充足维生素D水平。

如何治疗维生素D缺乏症

1.基本原则和目的

维生素D缺乏症治疗，应该根据患者特征、病情状况，同时结合维生素D制剂和剂型、维生素D检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案。

在初级保健中，维生素D治疗实践应该是任何临床管理指南的核心；治疗方案必须被非专业的初级保健医生和患者所接受。为了使患者配合坚持治疗，要同时考虑治疗方案的复杂性，以及患者的个人宗教和文化信仰，例如：某些制剂中是否含有明胶，维生素D来源于动物或植物，以及制剂中是否含有过敏原等。

初级保健医生应清楚维生素D是否现成容易得到、价格适当、制剂配方质量可靠，以及监测所具备相关实验室服务。如果得到正确评估、生化检测和良好治疗依从性，维生素D缺乏症的治疗应该有效。

维生素D缺乏症骨病患者治疗的主要目的：

（1）使用足够的剂量，以确保矫正维生素D缺乏（达到理想情况25OHD≥50nmol/L）

（2）及时改善维生素D缺乏症的临床后果；

（3）避免维生素D中毒。

2.维生素D3，还是维生素D2？

目前，在中国和美国有维生素D3和维生素D2不同制剂应用于临床，在欧洲，维生素D3较多应用于临床；同时，北美内分泌学会认为维生素D3和维生素D2都可产生较好效果。但有很多争论关于动物源性维生素D3和植物源性维生素D2的治疗优点。生化指标显示维生素D2似乎比维生素D3更快在组织中清除，并且生物利用度较低，特别是在间歇大剂量给药情况下。鉴于此争议，以及各种剂型应用情况不一致性，提供维生素D2和维生素D3的指南。

建议：基于目前医学共识以及25OHD2检测相关问题，推荐与国际骨质疏松基金会和英国骨质疏松学会观点一致，维生素D3作为首选制剂用于治疗维生素D缺乏。

3.口服或肌肉注射给药？

虽然肌肉注射可以使维生素D全部附于体内，但使用前需考虑相关重要因素，包括其不可预知的生物利用度，较慢达到饱和状况，以及较口服制剂麻烦。胃肠外的维生素D应用不作为首选的治疗指导，主要是由于个体间吸收变异性显著不同。

建议：推荐口服维生素D。

4.固定或滴定给药方法？

滴定给药法（titrateddosingstrategy）是通过给予低剂量的药物，逐步达到所需的药物水平。25OHD的浓度变化，不仅受外部因素影响，例如曝露日光和饮食，而且受个体特征影响，包括遗传因素和身体组成成分；个体这些特点，也可影响后续维生素D补充的药代动力学和药效。

滴定治疗法在减少毒性和改善饱和状态方面，具有潜在益处，能更精确达到饱和状况。但需考虑它增加费用，并使医生治疗和病人依从性变得更为复杂。鉴于目前还没有研究来比较滴定治疗法与固定剂量治疗法的效果，优先考虑更为简便的固定剂量治疗法。

建议：推荐治疗方法为固定负荷剂量和维持治疗的方法。

5.较低每日剂量，还是较高间歇剂量？

关于较低每日剂量和较高间歇剂量给药法的需要和益处，还没有一致观点。在几个比较研究中，其中一个发现在护理中心不太容易实施间歇给药法，因而效果较差；但不同给药方案得到持续实施时，可以达到相同的生化效果。

较低每日剂量的证据主要基于药物治疗骨质疏松症的临床试验研究，然而，这些患者中很少有严重维生素D缺乏，并且，高剂量的每日维生素D制剂并未应用于社区研究中。此外，大多数研究都只专注于短期治疗，而没有研究长期、高剂量、间歇疗法的风险和益处。国内相关研究还很缺乏。

治疗替代方案包括长达数周高剂量维生素D3（或D2）的负荷量阶段，然后转为维持阶段。维持阶段可根据患者的需要或愿望选择每日添加量补充，或较不频繁的「补足」。还可能有部分患者（如胃肠功能紊乱）无法维持足够的维生素D水平，因此，他们可能需在专科医师的指导下，提供更为积极的替代或维持方案。

过去有观点认为：单次大剂量维生素D（30万IU或更高剂量）可能导致维生素D缺乏症的持续矫正，并可避免依赖持续规则小剂量补充。此建议最初在佝偻病和软骨病的治疗中提出，并在老年人维生素D缺乏症治疗中也被认为是一种可选的治疗方法，然而，最近建议提示间歇大剂量维生素D给药无效，实际上它还可能增加骨折风险。在进一步研究缺乏的情况下，不推荐使用这种单次负荷剂量方法，相反，我们推荐负荷剂量分次给予，然后进入维持阶段。

建议：

（1）当需要快速矫正维生素D缺乏，如患者有疾病症状、或准备开始高效抗吸收药物治疗（唑来膦酸Zoledronate或狄诺塞麦Denosumab），推荐的治疗方案是在固定负荷剂量的基础上，随后规则维持治疗；

（2）维生素D缺乏的矫正非紧迫时，或当补充维生素D同时口服抗骨吸收药物，或许可以进行维持治疗方案，而无需使用负荷剂量。

6.钙剂补充补钙剂量在～mg/日时，其持续性和效果较差。

最近一项荟萃分析提示：钙剂和维生素D的联合补充可以降低死亡率，而维生素D单独补充没有发现此效果。

建议:

（1）为了保障骨骼健康，需倡导摄入足量膳食钙，并鼓励患者和医师使用「钙计算器」（如







































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