年会征文展播不同方案治疗特发性膜性肾病疗

年5月18日-20日，由四川省医师协会全科医师分会主办，四川省医师协会基层专委会和四川省社区卫生协会全科专委会承办的“四川省医师协会第六届全科医师年会”在成都（天使宾馆）召开。本平台对本次年会所征集的文章进行展播。

不同方案治疗特发性膜性肾病疗效分析

医院肾内科

目的：比较不同临床方案治疗特发性膜性肾病（IMN）的疗效，探索特发性膜性肾病更有效的治疗方案。

对象和方法：对年1月至年1医院肾脏内科住院并门诊随访超过1年的肾活检为特发性膜性肾病的肾病综合征患者的临床资料进行回顾性研究。按照不同的治疗方案分为以下五组:A组泼尼松联合环磷酰胺口服，共42例患者；B组泼尼松联合环磷酰胺静滴，共40例患者；C组改良意大利方案（甲泼尼龙1g/d静滴三天，口服强的松0.4～0.6mg/kg/d27天后，改为口服环磷酰胺50mgBid30天，循环三次，总疗程六个月，共39例患者；D组方案泼尼松联合环孢素A口服，共35例患者；E组泼尼松联合他克莫司口服治疗，共45例患者。随访观察比较1年间各组治疗前后的缓解率、复发率、疗效指标变化（24h尿蛋白、血清白蛋白、肝肾功能、血糖、血脂）和不良反应，并采用等级资料的多水平线性模型比较不同治疗方案治疗特发性膜性肾病的疗效。

结果：上述5个治疗组IMN患者均有一定比例的完全缓解、部分缓解。统计结果显示5个治疗组在治疗3、6、12月后24h尿蛋白定量、血脂水平均较基线水平有所下降，血清白蛋白水平治疗前上升（P0.05），肝肾功能较治疗前无明显变化（P0.05)。但泼尼松联合他克莫司治疗组出现血糖水平较治疗前升高比例增加，差异有统计学意义（P0.05)；采用多水平模型分析方法，充分考虑了性别、年龄、高血压、糖尿病、肾功能以及ACRI/ARB药物使用等影响因素，评估完全缓解率、部分缓解率、未缓解率；以E组（泼尼松联合他克莫司）为对照组进行分析，结果显示：A组OR（比值比）值2.（=5.，P=0.)；B组OR值2.（=4.，P=0.)；C组OR值2.（=4.，P=0.)；D组OR值1.（=0.，P=0.)。5组治疗期间不良反应发生状况差异无统计学意义（P0.05)。1年后随访，5组复发率差异无统计学意义（P0.05)。

结论：综合评估各方案治疗后的疗效指标，发现女性、具低脂血症的特发性膜性肾病患者治疗效果较好。激素联合他克莫司治疗IMN的方案疗效优于另外几种治疗方案。但他克莫司组合并血糖升高比例更高，应加强监测并及时处理。

关键词：特发性膜性肾病；肾病综合征

前言

膜性肾病是一种自身抗体介导的自身免疫性肾小球疾病,是肾病综合征最常见的病理类型之一[1]。多种病因均可导致膜性肾病。病因明确的称为继发性膜性肾病，如：狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、药物及肿瘤相关性肾病等，病因未明者称为特发性膜性肾病（IdiopathicmembranousnephropathyIMN）。临床研究发现继发性膜性肾病在儿童和老年人中（75%）比成年人（25%）更常见[2]。鉴别特发性膜性肾病和继发性膜性肾病非常重要。继发性膜性肾病的病因明确，针对病因治疗，常能促使其缓解，而一些治疗IMN的药物对患者肝脏、血液系统其肾脏都有一定毒副作用。诊断IMN之前，必须排除继发性膜性肾病。大多数IMN患者表现为良性或者惰性病程，高达30%以上的膜性肾病患者会出现自发缓解。尽管如此，仍有30%-40%的患者在发病后的5-15年间进展为终末期肾衰竭[3]。目前IMN的发病机制仍未完全清楚。激素和免疫抑制剂被证实在特发性膜性肾病治疗中有效。然而多数免疫抑制剂存在明显的毒副作用，限制了其在临床中的应用[1]。因此如何掌握IMN的治疗时机，以及选择何种治疗方案更有利于病情缓解仍存在争议，目前没有公认的最佳治疗方案。鉴于目前IMN的治疗方案不确定，我们回顾性分析年1月至年1月我院住院治疗并门诊长期随访的IMN肾病综合征患者，从而探索IMN理想的治疗方案。

材料与方法

1.研究对象

年1月至年1医院肾内科经肾活检诊断为特发性膜性肾病的肾病综合征患者，排除系统性红斑狼疮、乙肝及丙肝病毒、肿瘤、药物、毒物等引起的各种继发性膜性肾病，且于我院定期门诊随访（时间超过1年）的患者共例，其中男性共例（67%），女性67例（33%），男女比例约为3:1。

2.研究方法及观察指标

2.1研究方法

按照不同的治疗方案将所有纳入患者分为以下五组，A组:42例患者，予以环磷酰胺（CTX）口服50mgBid，累计剂量约8～9g停用，同时联合口服泼尼松0.6～1mg/kg/d（最大剂量不超过60mg/d），2～3月后逐渐减量，最后以5～10mg维持。B组：40例患者，环磷酰胺（CTX）静脉滴注冲击每月1次或者2次总量为0.8～1.2g/月，累积总量至8～9g停用，同时联合予以口服泼尼松0.6～1mg/kg/d（最大剂量不超过60mg/d），以5～10mg维持治疗。C组：39例患者，甲泼尼龙联合环磷酰胺交替治疗（甲泼尼龙1g/d静滴三天，接着口服0.4～0.6mg/kg/d27天后，改为口服环磷酰胺1.5～2.5mg//kg/d30天，上述治疗方案循环三次，总疗程六个月；D组：35例患者，环孢素A3～51mg/kg/d，2周后复查环孢素谷浓度，谷浓度维持在～ng/ml,此后可根据病情变化，适当减量。同时联合予以口服泼尼松0.6～1mg/kg/d（最大剂量不超过60mg/d），以5～10mg维持治疗。E组：45例患者，他克莫司起始剂量为0.05～0.10mg/kg/d，早晚两次口服，2周后复查血药浓度，根据药物浓度调整药物剂量以使其浓度维持在5～10ng/L。每组患者常规予以保肾、补钙、抗凝、控制血压等对症治疗，使用环孢素A和他克莫司患者可联合合心爽、五酯胶囊使血药浓度维持在目标浓度范围内。

2.2观察指标

观察各组治疗后3个月、6个月、12个月24h蛋白定量、血清白蛋白、血糖、血脂、肝肾功能，环孢素A或他克莫司血药浓度指标以及各治疗组不良反应，观察1年后各组复发率。

2.3疗效判定标准

完全缓解(







































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