美国急诊室故事41岁女性，左胸痛伴高

病例简介：

41岁女性，有高血压，糖尿病，胰腺炎，高血脂，焦虑，和偏头疼病史。因血钙过高被家庭医生于年12月29日送到急诊科。

患者讲两周前坐在车里，左手伸到后座拿她的钱包，突然出现左侧胸痛。当时来过急诊，胸片无异常，按胸壁痛回家给予止痛治疗。两周内疼痛持续加重。没有其它明显的外伤史或类似疾病史。不吸烟，不饮酒，无特殊家族史。

体格检查：

T99°F（37.2°C），P79次／min，RR16次／min，BP/94mmHg，POX99%（室内氧）。

神清，除左侧胸壁有局限性压痛外，其它检查均无异常。

实验室及辅助检查：

急诊ECG及心肌酶均正常。其它检查如各图所示：

血清总钙浓度（SI单位换算：1mg／dL＝0.25mmol／L）：

血清游离钙：

血红蛋白（SI单位换算：1G／dL＝10G／L）：

肌酐（SI单位换算：1mg／dL＝88.4μmol／L）：

血清白蛋白（SI单位换算：1G／dL＝10G／L）：

血清总蛋白（SI单位换算：1G／dL＝10G／L）：

问题：

1.根据所提供的有限资料，你怀疑患者最可能的诊断是什么？

2.你在急诊还需要做什么检查或资料？

3.你的急诊处理方案？

4.如何明确诊断？

想要得到答案和讨论内容，请向下翻转：

答案：

问题1.根据所提供的有限资料，你怀疑患者最可能的诊断是什么？

本病例的急诊病史及检查资料特点为：左侧肋骨压痛，高钙血症，贫血，急性肾损伤，首先要考虑有骨质破坏性的病变，如多发性骨髓瘤（MM），骨转移。要排除原发性甲状旁腺功能亢进和结节病，但其造成贫血和急性肾损伤并不常见，通常伴高碱性磷酸酶（本病人为正常——65）。

另外本病人的总蛋白为g／L，白蛋白仅为24g／L，因此球蛋白相当高为g／L（正常为25-40）。高钙血症伴高球蛋白血症，贫血，和急性肾损伤，首先要考虑MM。

问题2.你在急诊还需要做什么检查或资料？

体重在一周内降了4－5公斤，甲状旁腺素（PTH）低于正常6.3pg／ml（0.67pmol/L)（正常值为11–54pg／ml，或1.2-5.8pmol/L).

因当时高度怀疑MM，就直接做了CT胸腹盆平扫，发现有弥漫性破坏性骨质异常，典型影像见图（moth－eaten，虫蛀溶骨性病变，红箭头）。

问题3.你的急诊处理方案？

止痛，

静脉生理盐水2L，

1升NS后静脉速尿40mg，

氢化可的松mg静脉

唑来膦酸（择泰）4mg静脉，

降钙素4mg，皮下

问题4.如何明确诊断？

细胞学及骨髓活检

本病例的急诊诊断：

高钙血症（hypercalcemia）

急性肾损伤（acutekidneyinjury）

贫血（anemia）

多发性骨髓瘤待诊（rulingoutmultiplemyeloma）

病程进展或随诊：

1.血流式细胞仪检查结果如下：IgA正常值为以下；Kappa／Lambda正常比例小于.

2.12月30日做了CT引导的骨髓穿刺和活检，骨髓组织浆细胞占95%，骨髓抽吸液涂片浆细胞占36%。

3.没有输血，因为病人血凝度很高（见下图）。

4.病人开始了化疗：Velcade，cytoxan，和dexamethasone。

5.医院安排骨髓移植。

通过本病例需要掌握的急诊医学要点：

1.真实总钙水平计算方法：

总血钙包括离子钙（功能钙离子）和与白蛋白结合的钙（非活性钙）。如病人有低白蛋白血症，检测出的钙浓度会比实际的低。

校正后的钙浓度＝检测的钙＋0.8＊（4－检测的白蛋白g/dL）

因此，本病人的实际钙浓度＝12.6+0.8*（4－2.4）＝13.9mg／dL（3.48mmol／L）。

2.高钙血症的鉴别诊断：

可以用PamP.Schmidt来帮助记住可以引起高钙血症的常见疾病的鉴别诊断。

P－parathyroid（原发性甲状旁腺功能亢进）

a－Addisondisease（艾迪生病）

m－multiplemyeloma（多发性骨髓瘤）

P－Paget’sdisease（佩吉特病)

S－Sarcoidosis（结节病或其他肉芽肿性疾病）

c－cancer（癌症）

m－milk-alkalisyndrome（乳碱综合征)

i－immobilization（不运动）

d－VitaminD（维生素D中毒）

t－thiazides（噻嗪类，包括锂剂）

由于本病人临床表现特征（如上所述），其鉴别诊断实际上很简单：恶性骨瘤，MM或广泛骨转移。

3.甲状旁腺素（PTH）在高钙血症鉴别诊断中的作用：

根据PTH水平可以将高钙血症的病因分为2大类（见图）：

高钙＋高PTH＝原发性甲状旁腺功能亢进导致的高钙

高钙＋低PTH＝癌源性高钙

本病例PTH低于正常，因此考虑血钙过高是由MM导致骨质破坏后骨钙释放增加所致。

4.高钙血症治疗：

急诊科对严重高钙血症的治疗措施通常包括液体，扩容后可给速尿，可考虑激素。但如怀疑高钙血症是由于恶性肿瘤引起的，应考虑用二磷酸酶类和降钙素。下面表格可作为参考。

药物

剂量

起效

持续时间

机制

监测

注意事项

生理盐水

Normalsaline

2-4L/d

立即

输液时

抑制肾Ca吸收，增加肾Ca排出

Ca降低1-3mg／dl（0.25-0.75mmol／L）

心衰，老年人

速尿

Lasix

根据临床

几小时

抑制肾Ca吸收

扩容后

低钾，脱水

二磷酸酶类

Bisphosphonates

帕米膦酸钠60-90mg，IVx4小时

唑来膦酸（择泰）4-8mg，IVx15min

1-3天，3天后效力最强

2-4周

抑制破骨过程，刺激骨吸收

首选唑来膦酸，给药时间短，效力强

感冒症状，偶尔会出现颌骨质疏松性坏死

降钙素

Calcitonin

4-8IU／kg，IM／SQ，每6小时一次，共4次

4-6小时

6-12小时

抑制肾Ca吸收，增加肾Ca排出

Ca最多可将1-2mg／dl（0.25-0.50mmol／L）

24小时后Ca反跳

氢化可的松

Hydrocortisone

mg，IV，每天一次，3天

1-5天

2-4周

多因素

多用于维生素D中毒，血癌，结节病

高血糖，免疫抑制

5.急诊医生应掌握的MM要点：

1）浆细胞恶性增殖导致单克隆（M）免疫球蛋白增加，其中IgG－52%，IgA－21%，Kappa或Lambda轻链16%，双克隆的只占2%。本病人为IgA和Kappa轻链，属罕见病例。

2）浆细胞在骨髓中的恶性增殖导致骨组织的破坏和骨质疏松，这些病人常以骨痛或病理性骨折到急诊科就诊。

3）在美国，MM占所有癌症的1%，血癌中的10%。每年发生率为每10万人中4-5例。MM常见于老年人，中位数年龄为66岁，50岁以下发病占10%，而40岁以下的病人只占不到2%。本病人为41岁，属罕见病例。

4）临床主要表现为贫血（73%），骨痛（58%），肌酐增高（48%），疲乏无力（32%），高钙血症（28%），体重下降（24%）。本病人具有上述的所有表现。

5）国际骨髓瘤专家组制定的诊断标准：

骨髓穿刺克隆浆细胞大于10%或骨髓活检显示浆细胞瘤，加上下列任何之一：

－终端器官或组织损伤（记住CRAB：C－calcemia高钙血症，R－renal肾功能损害，A－anemia贫血，B－bone骨质破坏）

－将导致上述损伤的生物标志：骨髓克隆浆细胞高于60%；轻链比例大于；或影像学显示超过一个以上的骨或骨髓病变。

本病历符合上述所有的标准。