基层必知骨质疏松症用药二三事
2019-2-9 来源：不详 浏览次数：次编者按
抗骨质疏松的治疗方法，包括基础措施和药物治疗。在基础措施中，有加强饮食、注重运动、避免不良生活习惯、防止跌倒等；在药物应用方面，如何合理搭配以达到较好的疗效，是临床治疗的一门艺术。
骨质疏松症病因和危险因素
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。
骨吸收增加和（或）骨形成减少都会导致骨丢失和骨质量下降，脆性增加，直至发生骨折。
原发性骨质疏松症分为三种：
①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）一般发生在女性绝经后5～10年内；
②老年性骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的OP；
③特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。
骨吸收因素
1、性激素缺乏
①雌激素缺乏（PMOP病因）；
②雄激素缺乏（老年性OP作用）。
2、活性维生素D缺乏和甲状旁腺素（PTH）增高，高龄和肾功能减退。
3、细胞因子表达紊乱，破骨细胞活性增强，骨吸收增高，护骨素（OPG）减少。
骨形成因素
①峰值骨量（PBM）降低（30岁左右达到峰值骨量）。
②骨重建功能衰退（老年性OP发病原因）。
骨质量下降
导致骨脆性和骨折风险增高。
骨不良生活方式和生活环境
OP和骨折的危险因素（高龄，吸烟，酗酒，制动，体力活动过少，跌倒，长期卧床、长期服用糖皮质激素，光照减少、钙和维生素D摄入不足）；
老年性OP（蛋白质摄入不足、营养不良和肌肉功能减退）。
药物选择应注重个体化
临床上选用抗骨质疏松药物时，须实行个体化治疗的原则，且男女有别。女性患者，女性绝经后早期(60岁前)，可通过补充雌激素来增强骨密度；如果已绝经多年，没有更年期症状，可补充雌激素受体调节剂。在子宫、乳房及骨骼中都有雌激素的受体，雌激素受体调节剂只在骨骼与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因此不刺激乳房和子宫，可长期服用。但有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。男性可用双膦酸盐来治疗，该药可增加骨密度，预防骨折(这类药物女性患者也可选用)。
若是骨质疏松伴有疼痛的患者，可以用降钙素，因为该药除了能抑制破骨细胞，减缓骨质流失，还有中枢镇痛作用，能帮助缓解疼痛。但由于降钙素有“逃逸”作用，即使用一段时间后效果也会变弱，所以疼痛不适症状消失后即可停用，通常连续使用时间≤2个月。
钙剂和维生素D是基础用药
适量增加钙摄入，可减缓骨量丢失，改善骨矿化
我国营养学会推荐成人每日摄入mg钙，这是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足，可选用钙剂补充。绝经后的妇女和老年人，每日钙摄入推荐量为mg，但是我国老年人平均每日从饮食中获取的钙仅有mg，因此还应补充～mg，相当于2袋牛奶提供的钙量。
适量补充维生素D有利于钙在胃肠道的吸收
维生素D缺乏时可导致继发性甲状旁腺功能亢进，从而增加骨的吸收，引起或者加重骨质疏松。维生素D不仅有利于钙吸收，而且还能增加老年人的肌肉力量和平衡能力，从而降低跌倒和骨折的风险。成人每日摄入维生素D＞U，年轻人因为经常晒太阳、做运动，所以不一定要补充。老年人因缺乏日照，维生素D摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏的情况，故推荐剂量为～U/d。使用期间应定期监测血钙和尿钙，并酌情调整剂量。
注意事项
1、大量连续应用维生素D可发生中毒，维生素D的推荐剂量为～1IU，与中毒剂量相差甚远。一般成人超过00IU/d，儿童超过00IU/d，连续数月可能会发生中毒。
2、配伍禁忌，活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用，有发生高钙血症的风险。糖皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收，降低血钙浓度，须定期测定尿钙水平。雌激素可增加钙吸收，应相应减少活性维生素D用量；阿法骨化醇与含镁制剂并用，可致高镁血症，应予慎用。考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。洋地黄与维生素D同用时应谨慎，因为维生素D可引起高钙血症，易诱发心律失常。
3、有高钙、高磷和高脂血症，动脉硬化和心功能不全者慎用；高磷血症伴肾性佝倭疾病禁用；妊娠期使用过量可导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用。
4、降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。
必要时须应用抗骨质疏松药
如果患者已有骨质疏松，或者已有骨量减少并伴有骨质疏松症的危险因素，或者已经发生过脆性骨折，只补充钙和维生素D就显然不够了，应该开始服用抗骨质疏松药物，包括抗骨吸收药物和促进骨形成的药物等。
治疗原则强调综合治疗、早期治疗和个体化治疗。
雌激素
替勃龙、尼尔雌醇、雌二醇皮贴剂、大豆异黄酮
雄激素
苯丙酸睾酮
二膦酸盐
阿仑磷酸钠、依替膦酸二钠
降钙素
鲑鱼降钙素
其他药物
小剂量氟化钠、钙剂和维生素D
止痛
非甾体抗炎药
双膦酸盐类
可以有效抑制破骨细胞活性、降低骨转化。研究表明，阿仑膦酸盐可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低这些部位发生骨折的危险。
应用双膦酸盐的注意事项：因有极少数患者服用双膦酸盐后发生药物反流或食管溃疡，因此，为尽快将药物送至胃部，降低对食管的刺激，应在早晨空腹时以mL清水送服；用药后30min内不能进食，以免影响药物吸收；30min内不能平卧，以免增加食管不良事件。有食管炎、活动性溃疡，以及长期卧床的患者慎用；肾功能不佳者禁用。
降钙素类
可抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞的数量，降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。此类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛有明显效果，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。包括喷鼻剂和注射剂2种，该类药物使用时无明显禁忌，偶有过敏现象。
注意事项：
1、对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，用前宜作皮肤敏感试验，对有皮疹、气管哮喘者慎用。
2、大剂量短期治疗时，少数患者出现继发性甲状旁腺功能低下。妊娠期妇女慎用。
雌激素类
只适用于女性患者，能抑制骨转换、阻止骨丢失。临床研究已充分证明，雌激素能降低骨质疏松症患者骨折的发生危险，尤其适用于有更年期症状的女性患者。
需要注意的是，有雌激素依赖性肿瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的阴道出血、活动性肝病和结缔组织病患者禁止使用雌激素类药物；患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等雌激素依赖性疾病的患者慎用该类药物。
采用联合用药，雌激素与钙制剂、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药，也可减少雌激素的用量。
甲状旁腺激素
具有促进骨形成的作用，一般用于严重的老年骨质疏松症患者。该药小剂量使用时，有促进骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折发生的风险。但是大剂量使用时，反而会对骨不利。因此，使用剂量不宜过大，治疗时间不宜过长，一般≤18个月。
氟化钠
具有一定的促进骨形成的作用，但同时会增加骨骼的脆度，容易引起骨折，临床很少使用。
抗骨质疏松治疗，“单打独斗”疗效有限
抗骨质疏松治疗，如果只用1种药“单打独斗”疗效很有限，要有效抗击骨质疏松，必须强调“多兵种作战”。有时候可以通过联合使用≥2种药物，以达到更好的抗骨质疏松的疗效。如抑制骨吸收的药物就有双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂和降钙素，这4种药物都是常用的，另外还有促进骨形成的甲状旁腺素等。
抗骨质疏松治疗时，临床联合用药必须规范，临床常见的联用方案有以下几种。
钙剂+维生素D
老年性骨质疏松症治疗的基本选择，药品价格便宜，易于长期服用。
钙剂+维生素D+双膦酸盐，或钙剂+维生素D+降钙素
是骨质疏松治疗的最常用手段，3种药物联合，可充分发挥各自优势，并避免彼此不足。有一定经济承受能力的患者可选择这种组合。
雌激素+“1”
即雌激素+维生素D，雌激素+双膦酸盐或雌激素+降钙素，适用于绝经后骨质疏松患者。研究证明，在雌激素治疗的同时联合应用维生素D、双膦酸盐或降钙素，该治疗方案可获得比单纯应用雌激素治疗更好的临床疗效，且使雌激素有效剂量减小，不良反应发生率下降。
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