吉林省辽源市中心医院血液净化中心周丽梅护

随着血液透析的广泛开展，慢性肾衰(尿毒症)患者的病情得到了明显缓解，生活质量得到了显著提高，存活时间大大延长。但是血液透析引起的患者营养不良的问题却日益突出，患者经常出恶心、呕吐、食欲不振，体重下降情况。一些常见的慢性合并症，如慢性心功能不全、糖尿病、各种胃肠道疾病、忧郁症等可直接影响患者的存活率。对此进行病因分析，进行处理，并在护理上给予足够的重视。因此，本周我们请来医院血液净化中心周丽梅护士长讲解血透患者营养不良的原因及临床护理。

1、营养不良的原因分析

1.1蛋白摄入不足

尿毒症患者因毒性物质的作用，胃肠道功能障碍，频繁出现恶心、呕吐、食欲不振，使患者在透析前就存在不同程度的营养不良。根据美国NCDS研究报道，维持性血透患者平均每日摄入热量只有J/kg，摄入蛋白质少于0.18g/kg，40%～50%血透患者存在着不同程度的因蛋白能量供应不足而致营养不良。

1.2血透中营养成分的丢失

据有关资料报道，在血透过程中氨基酸丢失总量在10～13g，平均每次丢失氨基酸6g。当使用无糖透析液时，葡萄糖的丢失每次可达g。还有，在治疗过程中多种药物的联合使用，亦会影响食欲，如皮质类固醇药物会增加蛋白代谢率。频繁采血检验也会增加透析患者蛋白质和其他一定重要成分的丢失。另外透析中肝素用量不当，会造成血液管路、透析器部分凝血，加重了贫血的症状。

1.3代谢性酸中毒

血透前和透析不充分时可引起代谢性酸中毒，此种表现在透析患者中相当普遍。代谢性酸中毒可刺激蛋白质的分解代谢和影响氮的利用。间接导致蛋白质合成减少，将会加剧营养不良。

1.4激素功能紊乱

多数血透患者机体组织对胰岛素反应不敏感，患者体内毒性物质也可减少胰岛素的分泌，使胰岛功能障碍带来营养利用缺陷，从而影响蛋白质合成、氨基酸的转化以及葡萄糖的代谢。

1.5感染

尿毒症可导致免疫功能紊乱，增加了机体的感染机会。当发生严重的全身感染时，如患败血症时，可明显增加蛋白质的分解代谢，如此引起恶性循环，更加重了营养不良。

1.6心理压力

一些患者因受疾病的折磨及经济负担的影响且需要长期治疗，以及对疾病缺乏正确的认识，从而产生悲观、绝望、焦虑的情绪，影响了正常的饮食和睡眠。

2、血透患者营养不良的护理干预

2.1饮食提醒及支持

2.1.1蛋白质

蛋白质摄入不足是营养不良的主要原因，一些患者在透析过程中不进食，丢失的营养物质需由体内的储存来补充，更易出现营养不良。所以护士应鼓励患者，特别是在透析过程中进食蛋白质食物，如喝杯牛奶。建议患者摄入蛋白应以优质高生物效价蛋白质(如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等)为主。

2.1.2能量

研究证实只有每日摄入的能量大于35kcal/kg才能对蛋白质产生庇护作用，减少蛋白质的分解代谢。然而，对于血透患者，这样的能量摄入存在一定困难。所以一般建议年龄在61岁以下，每日摄入的能量应大于35kcal/kg，年龄大于60岁者，每日摄入的能量应在30～35kcal/kg。血液透析患者往往存在代谢紊乱，但是能量的获取不能完全依赖碳水化合物提供，脂肪含有很高能量，同时渗透压低，而且含有一些人体所必需的物质,但应提醒患者过多摄入脂肪也是有害的，一般要求脂肪提供30%人体所需要的能量。如果每日要摄入能量不足，机体分解蛋白质作为热量,，消耗了蛋白质，消耗蛋白质会出现负氮平衡。因此，要给透析患者宣传能量摄入的意义，鼓励患者进高能量的食物。

2.1.3盐和水

透析患者盐和水的控制应个体化，需根据患者残余肾功能、血压及尿量来决定。如果尿量每天大于mL，盐控制在3～4g/d；如果少尿或无尿，盐控制在2g/d以内；如果存在水负荷过重，出现血压持续控制不佳，或顽固性心衰,则要严格控制食盐摄入量，每日1～2g。另外，对于每周透析2次患者，无尿者每日进水量应在mL加尿量。每周透析3次的患者，无尿者每日进水量应在mL以内，有尿者每日进水量不超过mL的尿量。进水量是指饮水、食物含水及内生水。

2.1.4钾

高钾血症是透析患者致死的重要原因，如果患者每日尿量达mL以上，钾的摄入应mg/d,如果无尿患者，钾的摄入应在mg/d以内，生果、豆制品及蔬菜含钾较多，透析患者尽量少吃。血钾持续偏高，可采用以下方法减少钾的摄入：(1)浸水法，如将马铃薯切成小块用水浸泡1d，3h换水1次，可减少钾含量1/2～2/3。(2)弃汤法，蔬菜、水果在水是煮沸，弃汤而食，可减少钾含量1/2～2/3。(3)吃罐头食品、水果。蔬菜罐头食品含钾低，但不要喝汁。(4)超低温冷藏食品，比新鲜的同样食品钾量要减少。

2.1.5钙

正常人每日摄入量应mg。而透析患者因活性维生素D缺乏，摄入钙应适当增加，但透析液中含水量有高钙，因此应定期测血钙浓度，防止引起高钙血症。

2.2心理护理

透析患者出现营养不良是多因素作用的结果，因此要求医务人员应具有高尚的医德，多方面的知识，丰富的经验指导患者对疾病及营养的认识，通过与患者的交谈了解患者的心理状态，掌握患者各种需求，合理地给予满足，消除紧张、恐惧心理。以最佳心理状态来接受治疗，达到延长生命的目的。

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