维持性血液透析患者高磷血症的危害及防治

人体血清磷浓度主要由肾脏、骨和肠道调节，维持正常的血磷对于正常骨代谢和细胞功能十分重要。长期高磷血症除了引发甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常，尚可引起心肌、心脏瓣膜、血管、软组织等转移性钙化，这些病理生理改变不仅引起CKD诸多的临床表现，使患者的生存质量下降，而且与患者的心血管并发症高发和死亡率增加相关。

透析患者高磷血症的危害

1、继发性甲状旁腺功能亢进。

2、肾性骨病。

3、心血管钙化。

如何有效控制透析患者血磷水平，纠正矿物质和骨代谢异常，改善患者的生存质量。

透析患者高磷血症目前主要的治疗方法包括：限制饮食中磷的摄入、充分透析和磷结合剂的应用。建议：血透患者的血磷目标值为1.13~1.78mmol/L3.5~5.5mg/dl)，血钙为2.10~2.37mmol/L8.4~9.5mg/dl)，钙磷乘积小于55mg，PTH应为~pg/ml。

1、饮食控制。是控制高磷血症最基本的措施，指南推荐的饮食摄磷量为mg/d。由于磷和蛋白质的摄入量呈正相关，饮食中磷摄入限制会导致营养不良，建议配合复方a-酮酸片使用。

2、透析治疗。由于磷从细胞内向细胞外转移速度较慢，每周3次常规血液透析总清除量是mg，常规血液透析或腹膜透析不能单独控制高磷血症。诸多研究证实，血液透析滤过后稀释可以增加磷的清除；无论是血液透析或血液透析滤过，增加透析器膜的面积均可以增加磷的清除，结合血液灌流效果明显，增加透析频次或增加每次透析时间可增加磷的清除。适当增加血液透析患者的活动可动员肌肉中的磷入血，从而增加总体磷的清除。

3、磷结合剂常用的有含金属和不含金属，餐中服用。在使用过程中，应每1-3个月监测患者血磷、血钙及甲状旁腺激素水平，及时调整给药方案。

（1）含金属。含铝：如氢氧化铝、碳酸铝等，含mg元素铝的碳酸铝可结合磷mg。长期使用可导致铝在骨骼、神经系统沉积，现已被弃用，仅用于其他方法无法控制或发生不良反应者，且疗程宜短。含钙：碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙及α-酮酸钙等，含mg元素钙的碳酸钙约可结合磷mg，醋酸钙约为mg，乳酸钙和枸橼酸钙的磷清除能力稍逊，酮酸钙副作用少，但价格昂贵。口服此类制剂时约20%的钙被吸收入血，从而导致或加重高钙血症。使用中应注意：每天摄入的元素钙宜小于0-0mg;活性维生素D可增加肠道钙磷的吸收，不宜与含钙的磷结合剂同时服用。个体化的透析液钙浓度，降低透析液钙浓度1.25-1.50mmol/L有助于减少或减轻高钙血症。含镧：碳酸镧、氯化镧、氢氧化镧、聚苯乙烯磺酸镧等。具有与铝制剂同等降低血磷的效果，且不经过血脑屏障，主要通过肝脏排泄，不影响脂溶性维生素的吸收，pH值3-5时与磷的结合力最佳可达97%以上，尤其适用于残余肾功能少的血液透析患者。研究发现，与碳酸钙相比，碳酸镧可控制血磷在目标水平，降低钙磷乘积，但甲状旁腺激素平均降低5%，仅0.4%发生高钙血症。含铁含镁：多数铁剂的磷结合力较低，部分铁剂只有在pH很低的酸性条件下才能发挥作用，仅作为辅助治疗手段。镁盐容易引起腹泻和高镁血症，且对骨矿化和中枢神经系统有损害，故很少使用。

（2）不含金属。盐酸多聚丙烯酰胺是一种盐酸丙烯酰胺聚合物的树脂，在胃肠道内不能被降解和吸收。通过抑制肠道NaPiIIb降低磷吸收从而降低血磷。司维拉姆结合磷的能力与碳酸钙相当，且不引起钙负荷的增加，还可对心血管功能产生一系列潜在的有益作用，包括血脂水平、尿毒症毒素、炎症状态等。常用剂量为2.5~5.0g/d。但其氯负荷造成碳酸氢盐减少，可能引起酸中毒加重，价格昂贵，pH较低时其结合磷酸盐的潜能显著降低，降低脂溶性维生素的吸收，因此并不是一种理想的磷结合剂。（3）树脂型结合剂：如考来替兰，为非吸收:阴离子交换剂，减少胆汁酸吸收，降低LDL，但其降磷效果较差，且升高甲状旁腺激素，便秘、腹胀副作用明显。

高磷血症是慢性肾脏病，特别是血液透析患者心血管疾病的独立危险因子。持续的高磷血症可导致继发性甲旁亢、软组织和血管钙化等，且与患者死亡率升高密切相关，保持血液透析患者正常的血磷水平可以有效预防PTH的代谢异常、减少心血管并发症、降低患者的死亡率。积极的健康宣教，适度限磷饮食，合理的透析及磷结合剂的应用能达到营养良好与血磷控制之间的最佳平衡。

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