专家共识慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功
2018-5-17 来源：不详 浏览次数：次医院订阅哦
原文刊登于：中国实用外科杂志，,36(5):-.
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导语：由于慢性肾功能衰竭病人常伴有严重的心脑血管疾病、骨质疏松、凝血机制异常及严重的术后低钙血症，围手术期处理难度高，手术风险大，临床开展外科治疗SHPT需要多学科协作。检索近几年国内发表的外科治疗SHPT的文献，多为例数较小的回顾性分析报告，尚缺乏高级别循证医学证据支持的规范可依，导致目前国内外科手术治疗中晚期SHPT无法普遍开展。即便开展也是手术方式不规范、疗效欠佳、复发率高、并发症率高。为协助临床医师规范化、安全有效地开展SHPT的外科治疗，减少再次手术率，提高中晚期SHPT病人存活率及生活质量，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会特制定本专家共识。
作者简介
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
医院学会甲状腺疾病专业委员会
《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》编审委员会（排名不分先后）：田文，徐震纲，姜可伟，朱精强，樊友本，王平，郭朱明，黄韬，孙辉，嵇庆海，张浩，卢秀波，刘绍严，代文杰，杨晓东，邬一军，吴国洋，葛明华，贺青卿，李晓曦，李振东，秦建武，赵代伟，赵文新，凌瑞，韦伟，康骅，程若川，张生来，张艳君，庄大勇
执笔者：田文，贺青卿，姜可伟，庄大勇，周鹏
小梯节选了文中大家最感兴趣的手术适应证与禁忌证及麻醉、手术操作要点，一起来阅读吧~
手术适应证与禁忌证
手术适应证
SHPT手术适应证目前仍缺乏很强的循证医学证据支持，药物治疗无效的晚期SHPT应接受PTx已得到广泛认可，建议采用标准如下。
（1）临床表现：皮肤、心脑血管等呈进展性异位钙化，严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等症状影响生活质量，严重贫血且对促红细胞生成素抵抗者等。
（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症（血清钙＞4mmol/L）或高磷血症（血清磷＞1.94mmol/L）。
（3）持续性iPTH＞ng/L。
（4）超声检查提示至少1个甲状旁腺增大并且直径＞1cm或最大体积＞mm3或99mTc-MIBI显示高密度浓缩影。
符合（1）~（3）任何一项均建议手术，相信随着对疾病认识的深入及手术经验的积累，手术指征将更趋合理。
手术禁忌证
（1）严重骨骼畸形和骨质疏松。
（2）合并严重心、肺、脑功能障碍等全身性疾病。
（3）严重凝血功能障碍。
麻醉及手术操作要点
1、麻醉方法与体位
可选择气管插管全麻或颈丛麻醉，取半卧位，头后仰，充分显露术区。
2、切口选择
开放性手术切口可选择低位顺皮纹领式弧形切口，结合病人体型及术前定位情况进行调整，内镜手术可选择腋窝乳晕或胸前入路。
3、手术探查范围
如术中探查甲状旁腺＜4枚，且术中切除“全部甲状旁腺”后测iPTH≥ng/L，除探查甲状旁腺的正常解剖位置外，还需要全面探查异位甲状旁腺。应注意胸腺、食管周围、颈动脉鞘及前纵隔等异位甲状旁腺好发部位，据文献报道甲状旁腺异位于前纵隔或胸腺比例为23%、气管食管旁沟的比例为18%、甲状腺上极为18%、甲状腺下极为16%、甲状腺腺体内为2%、颈动脉鞘为8%、食管后方为3%、未下降者占10%、其他部位占3%。探查顺序可选择气管食管沟、沿喉返神经至胸骨后、颈动脉鞘，无法探及异位旁腺时切除胸腺舌叶。因胸腺内存在异位甲状旁腺或与甲状旁腺同源的静止细胞，建议术中常规切除胸腺舌叶。如甲状腺腺体较大，上甲状旁腺显露困难，可切断甲状腺上血管，将甲状腺上极向下牵拉，以充分显露上甲状旁腺。切除甲状旁腺时要确保甲状旁腺被膜完整，必要时可同时切除部分周围纤维脂肪组织，以防止被膜破裂引起术区种植。术中切除甲状旁腺后常规送快速冰冻病理学检查，确定切除组织是否为甲状旁腺以及是否合并肿瘤。
4、喉返神经损伤的预防
喉返神经可存在变异，此为意外损伤的最常见原因，建议术中常规显露喉返神经，有条件时可借助神经监测系统予以辨认，术后暂时性损伤多由于术中分离牵拉等导致，手术操作应注意：
（1）动作轻柔，避免过度牵拉。
（2）保持术野清晰，不盲目离断组织。
（3）若使用超声刀，功能面背离神经。
（4）紧贴甲状腺被膜操作，贴近甲状腺上下极处理血管。
5、术中辅助探查手段
（1）术中γ-探测仪：术中应用γ-探测仪可显示甲状旁腺区计数显著增高，临床实际应用中对寻找异位及复发甲状旁腺应用价值更高。因为需要核医学科术前给药，γ射线探测设备较为昂贵，临床应用范围受限。
（2）纳米碳负显像：活性纳米碳具有高度的淋巴系统趋向性，能通过淋巴管而不能进入毛细血管，在甲状腺注射活性纳米碳后，甲状旁腺不被染色而有助于发现甲状旁腺。医院可使用。
6、术中甲状旁腺素测定（intraoperativeparathyroidhormoreassay，IOPTH）
IOPTH应用于原发性甲状旁腺功能亢进术中已成为常规，但由于SHPT病人肾功能不全导致iPTH清除率降低、全段与片段PTH的交叉反应性等原因，IOPTH判定SHPT手术成功及预后的标准尚存在争议，需根据病人术前iPTH数值具体而定，临床上主要协助判断有无残留异位甲状旁腺。目前临床上普遍使用的是二代法检测全段PTH，据文献报道多认为PTx后20min测iPTH较术前下降80%可认定甲状旁腺已彻底摘除，否则需要借助外科医生的经验确定是否进一步探查。
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