肾移植受者相关骨病的诊断和治疗

肾移植受者也常常出现矿物质和骨异常，原因主要包括移植前就存在CKD-MBD，移植后肾功能仍就处于慢性肾病阶段，移植后激素等药物治疗的影响。移植后MBD是影响肾移植受者预后的重要因素。

对于肾移植受者相关骨病的药物治疗与其他CKD-MBD患者的处理原则基本一致；但对于肾功能基本正常的甲状旁腺功能亢进的患者来说，手术方式选择应当与CKD5D期的患者有所区别。

第一节肾移植受者相关骨病的诊断

1.在肾移植术后初期内，建议至少每周测定血清钙、磷水平，直至二者达到稳定。

依据

部分患者会出现持续低血磷（3.1mg/dl或者1mmol/L)，这部分患者应该考虑给予磷酸盐的补充治疗。但是给予磷酸盐治疗可能会加重甲状旁腺功能亢进，因此需要最小的剂量。

术前有严重甲旁亢的患者在术后仍然会过度地分泌PTH，可能会促进肾脏对钙的吸收而出现高钙血症，肾小管对磷的重吸收也会减少，因此术后初期，钙、磷的水平会出现较大范围的波动，因此需要频繁地监测血钙、磷水平。

2.在肾移植术后初期过后，建议血清钙、磷以及iPTH水平的监测频率取决于以上生化指标的异常程度以及CKD的进展速度。

建议的检测间隔为：

(1)CKD1~3T期患者：每隔6~12个月检査血清钙、磷水平；在第1次检测iPTH之后根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH的检查间隔；

(2)CKD4T期患者：每隔3~6个月检査血清钙、磷水平;每隔6~12个月检查iPTH水平；

(3)CKD5T期患者：每隔1~3个月检査血清钙、磷水平；每隔3~6个月检查iPTH水平；

(4)CKD3~5T期患者：每隔6~12个月检查碱性磷酸酶活性；如存在iPTH水平升高，则可增加检测频率。

对于接受CKD-MBD治疗的CKD患者或出现生化指标异常的患者，可以合理地增加检测的频率，以监测疗效和药物不良反应。

依据

没有临床对照试验的证据来明确规定慢性移植肾肾病患者相关骨病指标的监测频率，对肾移植术后生化异常的处理常常需要参考非移植的慢性肾病患者。

美国有一项关于例肾移植患者的研究发现，在术后1年内11%~25%的患者有血钙和钙磷乘积的异常，术后1年时eGFR在40~60ml/mim的患者中有24%的患者iPTH大于pg/ml(13.8pmol/L)。

英国的一项研究评估了例肾移植患者，在手术未超过1年的例患者中，40%发现了高钙血症，而在手术超过1年的例患者中，高钙血症的比率为25%。

低磷血症在术后初期很常见，但大部分会在1年内恢复正常瑞士的一项大型队列研究评估了例平均术后7年的肾移植患者，发现只有27%的患者PTH在正常范围（15~65pg/ml，1.6~6.9pmol/L)，70%有甲旁亢(PTH65pg/ml，6.9pmol/L)，2.8%的患者有甲状旁腺功能低下(PTH15pg/ml，1.6pmol/L)，74%的患者血磷水平在正常范围（0.85~1.45mmol/L)，只有3.6%的患者血磷升高，85.9%的患者血钙水平在正常范围，低钙血症和高钙血症的比例分别为2.8%和11.3%。因此，矿物质代谢紊乱在肾移植术后会持续很多年。

对肾移植患者CKD-MBD生化指标的异常与死亡率之间关系的研究资料很缺乏。奥地利的一项关于例肾移植患者的研究认为，血钙、磷、PTH的水平和死亡率无关，但发现血磷和血钙最高的1/5患者移植肾失功的风险增高。另外的研究发现，高钙血症患者移植肾失功、死亡的风险均增高。

3.对于CKD1~5T期患者，建议测定25(OH)D3水平，并根据基线值和治疗措施决定重复检测的频率。

依据

有研究对例肾移植患者的25(OH)仏水平进行了测定，在例肾移植术后1年内的患者中，29%的患者存在维生素D不足（15~30ng/ml或40~75nmol/L)，56%的患者存在维生素D缺乏(4.8~15.6ng/ml或12?39nmol/L)，12%的患者存在严重缺乏(4.8ng/ml或12nmol/L)，而在例术后超过1年的患者中，上述各项比例分别为43%、46%和5%。因此，肾移植术后维生素D缺乏很常见，需要早期评估。

4.在接受肾移植后的3个月内，对于估算肾小球滤过率（eGFR)超过30ml?mm1?(1.73m2)-1的患者，如果服用激素或具有与普通人群相似的发生骨质疏松的风险，则应检测其BMD。

CKD4-5T期患者，与普通人群情况不同，BMD不能预测患者发生骨折的风险，也不能预测肾移植受者相关性骨病的类型。

依据

肾移植后骨病是一个复杂的疾病，它从BMD的轻微改变开始逐渐进展。它包括系统性的和局部的骨和矿物质代谢紊乱，这些都可以检测并恰当地治疗处理。

肾移植术后骨病的处理应该







































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