全身痛，查查甲状旁腺功能
2018-3-20 来源：不详 浏览次数：次主诉：髋关节疼痛1年，双下肢无力6个月伴双膝关节肿痛10余天
现病史：患者1年前无明显诱因下出现双髋关节疼痛，偶有下腰痛、背痛，疼痛无明显规律，无夜间痛，无晨起僵硬感，无双腕及双手小关节肿痛，活动后无改善，医院，诊断为“类风湿性关节炎”，给予针灸及中药等治疗，疼痛可减轻。6个月前逐渐出现双下肢无力，行走困难，未予诊治。近10余天出现双膝关节肿痛，活动受限，遂就诊于我院，查骶髂关节X线片示双侧骶髂关节模糊，关节面不规整，髂骨弥漫性骨质疏松（如图一）。拟“强直性脊柱炎可能”收入我科。患者否认交替性臀区痛，无皮疹，无眼红眼痛，无视力下降，无情绪异常，无记忆力减退，无身材变矮，无食欲减退，无恶心呕吐、腹痛腹胀，无多尿及夜尿增多。
体格检查：BP/75mmHg，左侧甲状腺II度肿大；胸廓两侧内陷，胸骨下段轻压痛，双侧肋软骨、肋缘明显压痛；脊柱生理弯曲存在，棘突压痛阳性；双肩、右肘、双腕关节压痛阳性；双侧“4”字试验阳性，双髋关节外展、外旋活动受限；骨盆有挤压痛；双膝关节肿胀，浮髌试验阳性，压痛阴性；足跟压痛阳性，四肢肌力正常；膝腱反射存在；生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
1.电解质：钙2.83mmol/L磷0.73mmol/L镁1.1mmol/L钾4.4mmol/L钠.9mmol/L
2.AKPU/L
3.24h尿钙15mmol、尿磷27.04mmol、尿镁6.18mmol
4.甲状旁腺激素（PTH）pg/ml，血清游离甲状腺素7.72pmol/L，类风湿因子（RF）阴性，人类白蛋白抗原HLA-B27阴性。
病理报告：骨髓检查未见明显异常
影像学检查：
1.骶髂关节CT示：双侧骶髂关节虫蚀样破坏；骶骨及双侧髂骨骨质疏松（如图二）
2.甲状旁腺B超：左侧甲状腺体积增大，左侧甲状腺内囊实性不均质包块，右侧甲状腺、双侧甲状旁腺未见明显异常。
3.甲状旁腺单光子发射计算机断层扫描（ECT）：显像阴性（如图三）。
4.甲状腺CT：左侧甲状腺实性病灶，腺瘤（如图四）？
最后诊断：甲状旁腺功能亢进症（PHPT），排除AS
处理：转入普外科行甲状旁腺肿物切除术，切除瘤体大小3cm*2cm*2cm，病理结果为甲状旁腺腺瘤、术后第三天血钙降至1.90,mmol/L，PTH降至56pg/ml，骨痛明显减轻。出院2年后随访症状基本消失。
讨论：AS是一种好发于青壮年，以骶髂关节炎及中轴关节病变为特征的慢性炎性脊柱关节病，主要的临床变现为腰骶、下腰痛或臀部疼痛，半数以上患者有外周关节受累。PHPT是一种少见疾病，而且表现复杂，常易误诊，早期因关节软骨下骨吸收，出现类似下腰痛和关节周围症状，晚期因严重的骨质疏松导致腰背疼痛、驼背畸形，极易被误诊为AS。本病例具有以下特点：1.发病年龄：青年男性，是AS的好发年龄；2.关节症状：以双髋区疼痛起病，且出现双膝关节肿痛，足跟压痛阳性，为AS的常见临床表现；3.影像学检查：骶髂关节X线及CT检查显示骶髂关节关节面不规整，呈毛刷状或锯齿状及囊变。似乎符合AS的年纽约分类标准。仔细分析病例发现与AS不符的特点：1.该患者尽管有腰痛，但无炎性下腰痛的特点，无晨起僵硬感且活动后不能缓解；2.AS患者90%以上HLA-B27阳性，而该患者为阴性；3.骶髂关节X线及CT检查不仅骶髂关节关节面呈毛刷状或锯齿状及囊变，而骨盆弥漫的骨质疏松非常显著；4.非甾体抗炎药治疗无效。因此诊断AS似乎牵强，结合本病例患者特点：1.多关节疼痛、骨痛、行走困难；2.实验室检查示血钙升高、血磷降低、碱性磷酸酶升高、尿钙升高、PTH明显升高；3.甲状腺彩色多普勒超声是右侧甲状腺区占位性病变，颈部CT是左侧甲状腺施行病灶，腺瘤？甲状旁腺ECT：显像阴性；CT示:骶骨及双侧髂骨骨质疏松。至此临床诊断PHPT明确，左后经手术后病理诊断：左侧甲状旁腺腺瘤，最终确诊为原发性PHPT。
PHPT属少见疾病，表现复杂多样，可累及中枢神经系统、消化系统以及心血管、骨骼、泌尿系统等多个器官系统。其误诊率价较高，据文献统计被误诊为关节炎者占18.22%。PHPT患者早期临床症状可出现骨痛，主要位于腰背部、髋部、胸肋部和四肢，局部有压痛。由于甲状旁腺病变、合成和分泌过多的PTH，使血清PTH升高，致骨的破坏和重构，肾过量重吸收钙，尿磷排泄和1,25-（OH）2D3合成增多，并是骨吸收增加，实验室检查有三高（高钙血症、尿钙升高和碱性磷酸酶升高）一低（低磷血症）的典型指标，影像学早期表现为全身骨质疏松，病变进展及重症患者可出现外周关节及骶髂关节不同程度的软骨下骨性关节面吸收，表现为关节面边缘病变和反应性硬化，晚期表现为纤维囊性骨炎，与AS的影像学改变相似。纤维囊性骨炎多出现于扁平骨、骨盆、肋骨、胫骨和股骨，常呈多发性，表现大小不一的囊肿破坏区边缘锐利，囊肿较大膨胀时使邻近皮质变薄、囊肿周围无骨膜反应及软组织改变，以骨盆改变最为显著。而AS的骶髂关节炎主要位于关节软骨和软骨下骨质，X线表现为骶髂关节的关节面不规则、呈锯齿样或虫蚀样破坏，可有骨质硬化，随病情进展出现关节间隙狭窄，部分或完全强直。
正是由于PHPT的临床症状、影像学表现与AS有相似之处，常易误诊为AS。经检索有3例酷似AS的PHPT的个案报道，2例患者为中年男性，1例为中年女性，病史4~6年，有明显的脊柱侧弯畸形、驼背畸形；而本例患者为青年男性，病史时间段（1年）。但是他们具有一些相同点：1.患者腰背痛无晨僵、夜间痛、活动后缓解的规律；2.X线及CT检查均可见弥漫性的骨质疏松；3.非甾体类消炎药治疗无效。
综上所述，提醒临床医师接诊腰背痛及骨痛的患者，尤其是青年男性，结合甲状腺肿大等体征，要考虑到PHPT的可能，应完善血钙磷、尿钙磷、碱性磷酸酶、PTH、X线、CT及彩超等检查，并进行综合分析，提高PHPT诊断正确率。
投稿
《智慧无痛》为各位用户诚邀广大
专业医生分享您的佳作，让更多医
生受益！
