彭勇刚王晟教授如何有效的处理手术室内

专题问答：如何有效的处理手术室内的心脏骤停

主讲人：美国弗罗里达大学医学院彭勇刚教授特邀嘉宾：医院麻醉科王晟教授

文字整理：高欢吴若岚琼子董大龙王菲许辛

年3月28日，美国弗罗里达大学医学院的彭勇刚教授，医院王晟教授联袂进行了精彩的网络公开课：如何有效的处理手术室内的心脏骤停，对于这一热点话题，众多站友进行了热烈互动。课后新青年公开课团队对精彩的互动问答进行了整理，希望对大家有更多的帮助！

2）静脉输注镁离子可以造成低血压，心脏骤停给镁离子是否禁忌（更正）

彭教授：上面已经部分回答了这个问题，如果已经发生心跳骤停，室颤，室速或顽固性心率失常，患者血压是没有的，此时我们所顾忌的是如何及时纠正顽固性心律失常。纠正低镁血症是为了稳定心肌细胞膜从而治疗顽固性心律失常。如果患者已经心脏骤停，静推镁离子应该对血压不会造成更严重的危害。而在心脏骤停前期的低血压状态，静推镁离子当然应当慎重。

王晟教授：镁与室性心动过速有密切关系，当遇到1、低镁血症。（血清镁浓度低于1.8mg/dl）2、合并缺镁的低钾血症。3、洋地黄中毒。4、对常规治疗无效的顽固性室速。方法：采用20%硫酸镁10-15ml静脉缓慢注射，维持以20%镁20ml加入5%葡萄糖液ml中静脉滴注；或6g镁加入1L5%葡萄糖溶液iv，时间大于6小时。静脉注射过快或剂量过大，可致低血压，呼吸抑制等，肾功能不全者慎用。

14）EF低于30%的老年患者，诱导期间舒张压不能低于多少？

彭勇刚教授：我的老朋友宋海波大夫又提出了一个高难度的问题，当病人，尤其老年病人，如果他有心脏疾病时，他可以有好几种不同的心脏疾病，他可能会有冠状动脉疾病，可能会有瓣膜疾病，现在出现的EF只有30%，是最明显的一个病变。不同的心脏疾病，我们的处理原则也是有一些不同性在里面，我们首先看到的病人是它的EF值是多少，那么诱导期间舒张压不能低于多少，我想它可能没有一个绝对值，如果这个病人有主动脉瓣狭窄的话，血流动力学所要保证的是它的后负荷，主动脉瓣狭窄的病人舒张期的压力非常重要，舒张期的压力是决定冠状动脉灌注的主要动力，因为患者的心室舒张末期压力增加了，所以舒张压对于一个主动脉瓣狭窄的老年患者是非常非常重要的，所以我现在可以告诉你，如果这个病人有冠心病的话，也希望它的舒张压是比较高的，来保证它的冠状动脉灌注，所以说在EF值是30%时，诱导期间舒张压我不能给你一个绝对值，要决定于这个病人是一个血流动力学的平衡，既要保证不要增加太多的后负荷，能够保证每搏量的同时，同时要保证冠状动脉灌注，以及外周血管阻力。

王晟教授：海波总是习惯提一些大的问题，刚才彭教授讲的很多了，我很赞同，我的答案就是，的确没有一个明确的数值，要进行一些综合的评定，怎么去评定，怎么去确定对于这类患者适当的血流动力学状态，我想因人而异，因病种而异，因病人当时的情况而异。

15）俯卧位手术（如脊柱手术，神经外科手术时发生呼吸心跳骤停的处理有什么特别之处？

彭勇刚教授：这是一个比较复杂的一种情况，那么我们在术中往往也会遇到这种情况，那么我的建议是让外科大夫迅速的伤口缝合之后，迅速的把病人翻转过来，然后进行正常的心肺复苏，那么王主任你看有没有补充？

王晟教授：没错，对于俯卧位下的一些心跳骤停，一定要早期的发现，迅速的翻转体位，才能进行有效的按压，如果缝合来不及，进行简单的包扎都可以。

16）到底是灌注压重要还是流量重要？它们之间的关系如何？

彭勇刚教授：灌注压和灌流量是两个相关又不相等的概念，在我前面讲课中所提到的三个公式就充分说明了这个理念。有些脏器的灌注灌注压是重要的如脑灌注压CPP=MAP-CVP冠状动脉的灌注压也是CPP=DBP-LVEDP而很多重要脏器又是依赖灌流量的而灌流量又是取决于CO=SVxHR所以灌注压和灌流量同等重要，当我们保障了足够的循环容量时，我们就应当注重器官的灌注压。

王晟教授：同样的压力在不同的外周循环阻力状态所带来的外周组织脏器的灌注量是不同的。

17）术中急性肺栓塞如何进行急救？

彭勇刚教授：对于肺栓塞的处理，最重要的是正确的诊断。如果我们能正确的诊断这个病人是急性肺栓塞，那要决定他肺栓塞的部位以及大小。就是说，我们可以经过经食道心动超声帮助我们来看他这种肺栓塞是一过性的还是持续性的。如果他的颗粒比较小，我们的治疗方法大概是以支持治疗为主，补液还有血管活性药；但如果这个病人是大面积的或大块的血栓栓塞到右肺动脉或者左肺动脉或者主肺动脉，那么这时候，我们除了支持治疗（补液和应用血管活性药）以外，在有支医院，可以及时请心外科会诊，然后及时取栓，或许患者的成活率会更高。

王晟教授：这类病人是麻醉科会越来越多遇到的病人，因为老年病人越来越多，合并下肢深静脉血栓或者骨科或者其他科的病人都可能遇到。那么在术中发生急性肺栓塞，有几种情况：一种就是轻度的肺栓塞，表现为一过性的血氧饱和度下降，等一系列表现需要我们明确诊断。当然真正比较危重的就是大面积肺栓塞，造成了严重右室流出道或者肺动脉的梗阻，这些都是致命性的。如果碰到非常严重的大面积肺栓塞，医院有非常强大的心外科，有非常强大体外循环，是可以进行积极干预的。

我们曾经遇到过一个甲状腺手术术后第二天，出现在院内的心跳骤停，我们进行了快速的床旁诊断，明确了它是一个急性的肺栓塞，我们迅速建立了静脉到静脉ECMO的，进行了肺循环的支持，使得这个患者的预后还是比较好的。所以我们对危重病人的抢救需要更多的技术手段来应对意外的情况。

彭勇刚教授：我来补充一点，我们也应该及时和心内科大夫进行会诊，如果考虑是新鲜的血栓，可以抗凝和溶栓，以及抗纤溶治疗。谢谢。

王晟教授：对，刚才彭教授讲到的这一点是确实是非常非常重要。但是大家一定要注意，像这一类患者进行溶栓治疗要非常







































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