透析患者伴糖尿病高血压,这个风险千万别

透析患者常伴有糖尿病、高血压等基础疾病，即使临床相关指标控制达标，患者仍存在血管钙化的高危风险。目前我国维持性血透患者钙化患病率高达58～94%，而血管钙化导致透析患者心梗、冠脉动脉疾病、动脉粥样硬化血管疾病等心血管疾病风险逐年升高[1-6]，临床上切不可掉以轻心。

针对血管钙化问题，该如何选择治疗方案及相应药物？我们具体看看，下面这个病例是如何应对及解决的：

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病例简介

●个人信息：男性，73岁

●主诉：发现血糖升高10余年，血肌酐升高3年余。

●现病史：10余年前患者体检发现血糖升高，医院确诊为「2型糖尿病」，予药物降糖治疗（具体药物不详）。3年前检查发现血肌酐进行性升高，药物控制效果欠佳，于年1月30日为行维持性血液透析治疗入院。

●既往史：糖尿病、高血压病史11年；冠心病（PCI术后）11年。

●体格检查：体格检查：T：36℃，P：66次/分，BP：/60mmHg，面色晦暗，口唇苍白，心肺腹查体无特殊异常。双下肢中度对称性凹陷性水肿。病理征阴性。

●入院评估：血压未达标、中度贫血，SHPT方面基本达标（P：1.09mmol/L，Ca：2.14mmol/L，iPTH：.2pg/mL）；腹平片可见腹主动脉全段钙化沉积。

●临床诊疗：诊断为糖尿病肾病；慢性肾脏病5期；2型糖尿病；冠心病.心绞痛型（PCI术后，心功能II级）；高血压Ⅲ级（很高危组）；肾性贫血。予餐中嚼服碳酸镧1片日2次，透析后静脉注射骨化三醇1μg。

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病情变化

?年底，在上述治疗方案后，患者出现iPTH的明显上升，钙磷也有不同程度的上升（P：1.62mmol/L，Ca：2.42mmol/L，iPTH：.7pg/mL）。

?年，患者冠脉钙化积分为.7，可见到大血管及冠脉的病变，年初复查，显示冠脉钙化积分已经升高至.9，且出现的主动脉瓣的钙化。

问题来了

?治疗方案该如何调整？手术治疗和药物治疗如何选择？

这是「盖世无双」——《中国血液净化》青年医师CKD-MBD病例演讲大赛上，医院血液净化中心李卓医师带来的病例，让我们从他的诊治过程中寻找答案吧！

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诊治过程

考虑到该患者无手术治疗的指征（iPTH＞pg/mL；药物冲击治疗无效的持续性高钙和（或）高磷；至少一枚甲状旁腺增大，直径1cm；以往对活性维生素D及类似物抵抗），因此选择药物治疗。而在具体的药物选择上，考虑到目前国内常用药物中，活性维生素D及其类似物均会升高血钙、血磷，而该患者已出现高钙、高磷，因此李卓医师团队最终选择了能够同时降低PTH、血钙、血磷的拟钙剂西那卡塞。

PTH、血钙、血磷控制情况

药物治疗期间，患者PTH控制良好。而钙磷方面，患者由于费用原因自行减少碳酸镧用量，造成血磷持续上升，在血磷达到2.2mmol/L时，改为碳酸镧1片日3次，疗效良好。此后患者自行改为碳酸钙降磷，虽然血磷下降，但血钙上升，证明该患者不适合含钙的磷结合剂。经沟通后，遵循医嘱此后改为碳酸镧降磷。

冠脉钙化积分变化

冠脉钙化积分方面，对比年2月1日和年12月29日冠脉CT结果，使用西那卡塞约11个月后，患者的钙化积分从.9分降至分。

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本例分析

该患者为老年男性，合并糖尿病、冠心病、高血压病史，早期口服及静脉VDR治疗有效，但出现高钙血症及异位钙化，故不适合继续使用VDR控制SHPT。

治疗方案改用口服拟钙剂后，表现出对甲状旁腺的快速有效抑制；值得注意的是，比较血磷和PTH的变化情况，可以认为两者有互为因果的关系，因此在SHPT的控制中，血磷与PTH的控制需要同步综合管理，有利于更快更好的控制。

冠脉钙化积分也提示拟钙剂的使用延缓了钙化的进展。李卓医师查阅相关文献发现，ADVANCE研究中包括冠状动脉，大动脉，主动脉，二尖瓣在内，使用西那卡塞和安慰剂对比，可以延缓钙化进展[7]。医院对比西那卡塞和骨化三醇的冠脉钙化积分情况，也可见西那卡塞组斜率更小，可能意味着钙化速度的减慢[8]。

因此，对于糖尿病、高血压等基础病的透析患者，即使PTH等指标控制达标，仍存在异位钙化的高危风险，有必要长期使用拟钙剂。

内容策划：陈静

内容审核：梁思

题图来源：站酷海洛

参考文献

[1].蔡宏,等.中国血液净化.,12(4):-

[2.郑淑蓓,等.浙江省肾脏病学术年会论文汇编..

[3].徐丰博,等.首都医科大学学报,;36(4):-.

[4].蔡宏,等.中华肾脏病杂志.;29(2).

[5].刘成竹,等.内科急危重症杂志,;20(5).

[6].白建梅.中国动脉硬化杂志.;23(5):-

[7].NephrolDialTransplant()26:-

[8].徐丽霞、梁馨苓.肾脏透析与移植.

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