早发现早诊断早治疗肺癌防治全解析

肺癌防治全解析

现状

据统计肺癌占了肺实质恶性肿瘤的90-95%。根据世界卫生组织的数据，肺癌目前是全世界癌症死因的第一名，约占全部恶性肿瘤的19%。全世界每年的新增病例超过万。在城镇地区，每死亡4人，即有1人死于癌症。而在因癌症死去的每3至4人中，即有1人是肺癌。到年，我国每年新增肺癌病例将超过万，成为世界第一肺癌大国。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在55～65岁之间。

基础知识

定义：

原发性支气管癌（primarybronchogeniccarcinoma），简称肺癌（lungcancer），为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。

分类：

按解剖学部位分类

1.中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，较多见鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC）。

2.周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，多见腺癌。

按组织病理学分类

1.非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）

a.鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。

b.腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌黏液形成。

c.大细胞癌：包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、伴横纹肌样表型的大细胞癌。

d.其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）等。

2.小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。

病因及发病机制

病因和发病机制尚未明确，但通常认为与下列因素有关：

1.吸烟：大量研究表明，吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高4-10倍，重度吸烟者可达10-25倍。吸烟量与肺癌之间存在着明显的量一效关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率越高。被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。令人鼓舞的是戒烟后肺癌发病危险性逐年减少，戒烟1-5年后可减半。

2.职业致癌因子：已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。

3.空气污染：空气污染包括室内小环境和室外大环境污染，室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中均可能产生致癌物。

4.电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌。

5.饮食与营养：一些研究已表明,较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性升高。血清中β胡萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性也高。流行病学调查资料也表明，较多地食用含β胡萝卜素的绿色、黄色和橘黄色的蔬菜和水果及含维生素A的食物，可减少肺癌发生的危险性，这一保护作用对于正在吸烟的人或既往吸烟者特别明显。

6.其他诱发因素：美国癌症学会将结核列为肺癌的发病因素之一。有结核病者患肺癌的危险性是正常人群的10倍。其主要组织学类型是腺癌。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等，对肺癌的发生可能也起一定作用。

7.遗传和基因改变。

临床表现

有5%-15%的患者无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余的患者可表现或多或少与肺癌有关的症状与体征，按部位可分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移和胸外表现四类。

1.原发肿瘤引起的症状和体征

a.咳嗽：为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳。

b.血痰或咯血：多见于中央型肺癌。

c.气短或喘鸣：肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突引起部分气道阻塞所致。

d.发热：肿瘤组织坏死或肿瘤引起的阻塞性肺炎所致。

e.体重下降：消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。

2.肺外胸内扩展引起的症状和体征

a.胸痛：近半数患者可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛，可由于肿瘤细胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。

b.声音嘶哑：癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。

c.吞咽困难：癌肿侵犯或压迫食管，可引起吞咽困难。

d.胸水：约1O％的患者有不同程度的胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

e.上腔静脉阻塞综合征：是由于上腔静脉被压迫以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，患者常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。

f.Horner综合征：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。

3.胸外转移引起的症状和体征胸腔外转移的症状、体征可见于3%-10%的患者。以小细胞肺癌居多，其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。

a.转移至中枢神经系统：可引起颅内压增高，如头痛，恶心，呕吐，精神状态异常。

b.转移至骨骼：可引起骨痛和病理性骨折。

c.转移至腹部：部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。

d.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。

4.胸外表现指肺癌非转移性胸外表现或称之为副癌综合征（Paraneoplasticsyndrome），主要为以下几方面表现。

a.肥大性肺性骨关节病（hypertrophicpulmonaryosteoarthropathy）：常见于肺癌，也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌（胸腺、子宫、前列腺转移）。多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。

b.异位促性腺激素：合并异位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大细胞肺癌，主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。

c.分泌促肾上腺皮质激素样物小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征的最常见细胞类型，很多患者在瘤组织中甚至血中可测到促肾上腺皮质激素（ACTH）增高。

d.分泌抗利尿激素：不适当的抗利尿激素分泌可引起厌食，恶心，呕吐等水中毒症状，还可伴有逐渐加重的神经并发症。其特征是低钠（血清钠＜mmol/L），低渗（血浆渗透压＜mOsm/kg）。

e.神经肌肉综合征：包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。

f.高钙血症：可由骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺素相关蛋白引起，常见于鳞癌。

g.类癌综合征：类癌综合征的典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。

h.此外，还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症，以及栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。

检查

1.胸部影像学检查是发现肿瘤最重要的方法之一。可通过透视或正侧位X线胸片和CT发现肺部阴影。近年来，随着低剂量螺旋CT薄层扫描在肺癌高危人群体检中的应用，大大提高了早期肺癌的检出率。

2.磁共振显像（magneticresonanceimaging,MRI）与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性，而在发现小病灶（5mm）方面则不如CT敏感。

3.单光子发射计算机断层显像（SPECT）方法简便、无创，利用肿瘤细胞摄取放射性核素与正常细胞之间的差异，进行肿瘤定位、定性和骨转移诊断。

4.正电子发射计算机体层显像（PET）PET扫描对肺癌的敏感性可达95%，特异性可达90%，对发现转移病灶也很敏感，但对肺泡细胞癌的敏感性较差，评价时应予考虑。

5.痰脱落细胞检查如果痰标本收集方法得当，3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高到80%，周围型肺癌的诊断率达50％。

6.纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。纤支镜可见的支气管内病变，刷检的诊断率可达92%，活检诊断率可达93%。经支气管镜肺活检（transbronchiallungbiopsy,TBLB）可提高周围型肺癌的诊断率。

7.针吸细胞学检查可经皮或经纤支镜进行针吸细胞学检查。还可在超声波、X线或CT引导下进行，目前常用的主要为浅表淋巴结和经超声波引导针吸细胞学检查。

8.纵隔镜检查纵隔镜检查是一种对纵隔转移淋巴结进行评价和取活检的创伤性检查手段。它有利于肿瘤的诊断及TNM分期。

9.胸腔镜检查主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。

10.其他细胞或病理检查如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。

11.开胸肺活检若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸肺活检，但必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。

12.肿瘤标志物检查肺癌的标志物很多，其中包括蛋白质、内分泌物质、肽类和各种抗原物质如癌胚抗原（CEA）及可溶性膜抗原如CA-50、CA-、CA-，某些酶如神经特异性烯醇酶（NSE）、cyfra21-1等虽然对肺癌的诊断有一定帮助，但缺乏特异性。对某些肺癌的病情监测有一定参考价值。

13.肿瘤基因检测该方法从检测肺癌相关基因着手，有助于个体化治疗与靶向用药的选择，进行针对治疗。

治疗

治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定，主要以多学科的综合治疗为主。

通常小细胞肺癌（SCLC）发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反，非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较SCLC差。

非小细胞肺癌（NSCLC）

1.局限性病变

a.手术：对于可耐受手术的la、lb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首选手术。Ⅲa期病变若患者的年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。术前化疗（新辅助化疗）可使许多原先不能手术者降级而能够手术。电视辅助胸腔镜外科（VATS）是近年来已经成熟的胸部微创手术技术（包括四孔、三孔、单操作孔、单孔、单肋间操作孔以及剑突下单孔等种方式），在没有手术禁忌症的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段（如达芬奇机器人辅助手术等）。根据患者身体情况，可行解剖性肺叶切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除术，也可行楔形切除。

医院总院胸心外科已成熟开展包括单孔胸腔镜手术在内的各类胸腔镜手术

上图为胸腔镜手术与传统开放手术切口示意图

上图为四孔、三孔胸腔镜手术的切口上图为单操作孔胸腔镜手术

上图为单孔胸腔镜手术

医院李鹤成教授团队成熟开展的达芬奇机器人手术

b.根治性放疗：Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的工、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。

c.根治性综合治疗：对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。

2.播散性病变：不能手术的NSCLC患者中70%预后差。可根据行动状态选择适当应用化疗和放疗，或支持治疗。

3.靶向治疗：其中包括以表皮生长因子受体为靶点的靶向治疗，代表药物为吉非替尼（gefitinib），厄洛替尼（erlotinib）和单克隆抗体（MAb）cetuximab,可考虑用于化疗失败者或者无法接受化疗的患者。此外是以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗，其中bevacizumab（rhuMAb-VEGF）联合化疗能明显提高化疗治疗晚期NSCLC的有效率、并延长肿瘤中位进展时间。

4.转移灶治疗：如伴颅脑转移时可考虑放疗。

小细胞肺癌（SCLC）

推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期。

预后

肺癌的预后取决于早发现、早诊断、早治疗。由于早期诊断不足致使肺癌预后差，86％的患者在确诊后5年内死亡。只有15％的患者在确诊时病变局限，5年生存率可达50%。规范有序的诊断、分期以及根据肺癌临床行为制定多学科治疗（综合治疗）方案，可为患者提供可能治愈或有效缓解的最好的治疗方法。随着以手术、化疗和放疗为基础的综合治疗进展，近30年肺癌总体5年生存率几乎翻了一倍。

预防

避免接触与肺癌发病有关的因素，如吸烟和大气污染，加强职业接触中的劳动保护，应有助于减少肺癌发病危险。由于目前尚无有效的肺癌化学预防措施，不吸烟和及早戒烟可能是预防肺癌最有效的方法。对于长期吸烟，或处于空气污染严重地区的人，特别是生活压力过大的一些亚健康人群，建议做一次肿瘤早期基因检测。对于45岁以上高危人群（包括有吸烟史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢阻肺或肺结核患病史、烟雾接触史的人群）每年进行低剂量螺旋CT体检有助于肺癌的早期检出及早期治疗，从而获得更好的预后。

（本文转载自“淮南东方胸心”







































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