必读甲状腺术后低钙血症

甲状腺术后低钙血症的防治策略

本文原载于《国际外科学杂志》年第1期

低钙血症是甲状腺手术常见的并发症，根据近期发表的相关Meta分析报道，其发病率为5％～35％，其中0．5％一4．4％发展为永久性甲状旁腺功能减退症。而英国内分泌及甲状腺外科协会(TheBritishAssociationofEndocrineandThyroidSurgeons，BAETS)年的相关数据显示双侧甲状腺术后低钙血症的发病率为27．4％，约12．1％进展为长期并发症。轻度的低钙血症可不引起临床症状，仅出现生化改变，但根据病情地进展，亦可出现口唇及四肢麻木、抽搐，严重时可导致喉痉挛、晕厥、癫痫、心律失常等，甚至危及生命。永久性甲状旁腺功能减退症尽管通过治疗可使症状有一定程度的缓解，但长期的补钙治疗及低钙对神经肌肉的影响，严重降低了患者术后的生存质量。随着近年来，甲状腺手术精细化操作及对喉返神经探测、重建技术的发展，甲状腺术后其他并发症得到了一定程度的避免，但低钙血症仍常发生，既影响患者术后恢复，又增加了住院成本。术中有效避免甲状旁腺误切或损伤，必要时及时行甲状旁腺自体移植术，术后及早预测可能发生的低钙血症并为患者制定个体化补钙方案，将减少该并发症地发生。本文将就相关问题进行探讨。

避免术后低钙血症的手术关键在于确切地甲状旁腺原位保护技术，术中对每一个甲状旁腺都应视为最后一个来进行保护。已有许多报道证实，即使术中行自体甲状旁腺移植，术后仍有发生低钙血症的风险。吴高松等将术中的甲状旁腺原位保护总结为3个方面：甲状旁腺的解剖定位及外观识别技术、甲状旁腺的精确地被膜解剖、甲状旁腺的血供保护及精确地止血技术。

术中准确辨识甲状旁腺是避免其损伤的基础。甲状旁腺通常有上、下两对，为扁椭圆形，直径大小为3～6mm，红棕色或黄棕色。上甲状旁腺位置相对恒定，在甲状腺侧叶后缘上、中1／3交界区域，常见于甲状腺背面甲状软骨下角水平及喉返神经入喉处上方，而下甲状旁腺位置变异较大。李振东等统计了枚下甲状旁腺的位置情况，发现其中49．5％位于甲状腺背面下1／3部分，24．8％位于甲状腺下极外侧近甲状腺下动脉入腺体处，16．3％在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处下方，另少见于下极周围疏松结缔组织及胸腺处，甚至甲状腺腺体内部。

由于甲状旁腺的血供通常来源于甲状腺上、下动脉的终末血管，几乎与周围组织无直接血管联系，故甲状旁腺血供易受手术影响“被膜解剖”可一定程度上降低甲状旁腺血管受损的可能，减少甲状旁腺缺血或瘀血，避免术后低钙血症的发生。其关键在于术中紧靠甲状腺真被膜解剖，尽可能保留甲状腺动脉至甲状腺被膜间的疏松组织。张太平等提出了“甲状旁腺推移分离”的方法，即主张游离出下甲状旁腺与甲状腺下极真被膜的间隙后，轻柔地将甲状旁腺组织及相关血管推离甲状腺真被膜表面。吴高松等则提出在推离时可借助神经剥离器以减小损伤。笔者认为，术中甲状腺充分显露后，仔细辨认确认下甲状旁腺位置，在钝性分离探查喉返神经时自甲状腺下极真被膜缘入路，然后将该间隙小心扩大，钝性分离，避免直接钳夹甲状旁腺，将甲状腺下极区域的疏松结缔组织连同甲状旁腺及其相关血管一起轻柔推离甲状腺真被膜表面。有些学者提出，在保护甲状旁腺时，利用显微操作可先显露其血管蒂。而笔者认为开放手术下也可不刻意寻找甲状旁腺血管，因为下甲状旁腺血管纤细，部分肉眼难以辨认，刻意分离极易造成小血管地断裂、损伤，损伤后的微血管可形成小血栓，阻塞甲状旁腺地静脉回流，出现瘀血情况，从而使保留的甲状旁腺功能受损。此外，在甲状旁腺区应尽量减少吸引器地使用，既防止甲状旁腺被误吸，又为了避免吸引器的吸力撕裂结缔组织中的甲状旁腺微血管，影响血供。

年，Halsted和Evans提出地“超选结扎”的经验一直沿用至今，经已发表的文献证实，甲状腺下动脉不是唯一的甲状旁腺的供血主干，部分甲状腺上动脉也承担了1／3的甲状旁腺血供，故在手术中应同等重视甲状腺上下动脉地处理。我们的处理经验是尽量贴近甲状腺腺体，最好在甲状腺真被膜内进结扎，并避免聚集结扎，进而防止甲状腺上下动脉主干受损。另外术中可应用超声刀或双极电凝，既避免了术后出血地发生又更有利于保证甲状旁腺血供。

对于中央区淋巴结清扫及二次手术的患者，可应用纳米碳协助辨别甲状旁腺及提高甲状腺癌手术淋巴清扫的彻底性。纳米碳对毛细淋巴管具有高度选择性，且甲状旁腺不接受甲状腺地淋巴引流，故注射纳米碳后，甲状旁腺不被黑染，从而与黑染的淋巴结相鉴别，避免误切。二次手术时，局部组织粘连严重，解剖结构有时难辨认，可借助纳米碳应用来识别甲状旁腺。但由于脂肪组织在色泽及形态上与甲状旁腺相似，且亦不被染色，所以在应用纳米碳后还应对脂肪组织进行鉴别。申虹等对45例患者术中应用纳米碳，发现该法有助于术中辨别甲状旁腺，但对术后避免低钙血症地发生无明显肯定作用，他认为这与甲状旁腺原位保留后的血供障碍有关。因此，纳米碳应用在辨识甲状旁腺并防止误切方面作用显著，但应用后术中仍应注意操作时对甲状旁腺血供地保护，才能真正减少术后低钙血症地发生。甲状旁腺自体移植作为补救方法，一直被外科医师所







































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