【答案公布】病例9：肿瘤性高钙血症

【答案公布】病例9：肿瘤性高钙血症

病史摘要：患者，男性，34岁，因乏力、纳差3天，意识模糊半天于年10月31日入院。

诊治经过：急查头颅CT未见异常。化验血常规：WBC5.42×/L，HGBg/L，PLT×/L。生化：ALT及AST正常，TP50.3g/L，ALB30.4g/L，ALPU/L，BUN27.2mmol/L，CREμmol/L，Ca++4.97mmol/L，血P0.57mmol/L，Na+、K+正常。血凝分析：PT14s，APTT16.2s，D-二聚体.4ng/ml，FIB及FDP正常。血气分析：PH7.，PCO.8mmHg，PO.7mmHg，HCO.7mmol/L（未吸氧）。心电图：窦性心动过速，QT间期0.27s，见图。胸片及胸部B超提示右边大量胸腔积液。腹部B超：腹膜及腹膜后多发淋巴结肿大，以上腹部为著，肝脏不均质改变，双肾弥漫性病变，少许腹水。

图心电图患者入急诊抢救室后查心电图，示窦性心动过速，QT间期0.27s。

在患者的辅助检查结果中，血钙明显升高，斟酌患者的的意识障碍为血钙升高而至，因此患者可斟酌为溶瘤综合征——高钙危象。经给予以鲑鱼降钙素（密盖息）iu/d缓慢静脉输注来下降血钙，并大量补充生理盐水补液、以β受体阻滞剂控制心率及对症支持医治。3天后患者神志转清，复查血钙降至2.93mmol/L，生命体征较前好转：BP/70mmHg，P次/分钟，R25次/分钟，血氧饱和度97%，患者逐日尿量ml～ml。

进一步化验PTH:62.8pg/ml（正常值13pg/ml-54pg/ml）(11月8日)，4天后复查降至17.8pg/ml（11月12日）。血磷0.99mmol/L。尿钙：1.21mmol/L（正常值2..5mmol/L）。8:00皮质醇为ng/ml（正常值50-ng/ml）。血渗透压moms/(Kg.H2O)。甲功5项：FT32.75pmol/L（正常值3..5pmol/L），FT4、T3、T4及TSH均正常。患者右边大量胸腔积液伴喘憋，11月8日及11月12日两次行胸穿减缓症状，共抽出mL胸水，胸水病理示非霍奇金淋巴瘤（B细胞源性）累及胸腔。自11月12日患者开始出现腹泻，为黄绿色稀便，第二天出现鲜血便，仍有憋气症状。斟酌为淋巴瘤晚期，伴肠道、胸腔转移，11月13日开始对淋巴瘤进行化疗，患者症状不减缓，11月16日自动出院。

高钙血症是指血清钙浓度＞2.75mmol/L，是内分泌临床较常见的急症之一。轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。高钙血症最常见的缘由有原发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）、肿瘤性高钙血症、维生素D中毒和三发性甲状旁腺功能亢进，前二者占高钙血症的90%以上；其他病因包括用药、内分泌疾病和一些遗传性疾病。

原发性甲状旁腺功能亢进症表现为患者血清钙升高、血清磷下降，血PTH升高，24小时尿钙正常或升高。

恶性肿瘤产生高钙血症的机理可能包括以下三个方面：⑴恶性肿瘤分泌PTH或类似物；⑵肿瘤转移直接侵犯骨骼，引发溶骨改变；⑶肿瘤细胞分泌许多升高血钙的因子或激素，如甲状腺激素相干蛋白等，刺激破骨细胞分化成熟，同时使成骨细胞活性下降，肾脏对钙滤过减少，重吸收增加。出现高钙血症多表明恶性肿瘤进入进展期，提示预后不良。2%～3%的淋巴瘤患者可有高钙血症，常为骨受侵者。与原发性甲旁亢不同，多数肿瘤性高钙血症患者的PTH水平正常或稍低，少数病人可有轻度升高。本例患者出现高钙血症斟酌与淋巴瘤病情相干，高钙血症的出现提示淋巴瘤进入晚期，预后不良，这一点从临床上出现淋巴瘤胸腔及肠道转移也可得到证实。

按血钙升高水平，可将高钙血症分为轻度、中度和重度3类，血钙2.75mmol/L～3mmol/L为轻度；3mmol/L～3.5mmol/L为中度；＞3.5mmol/L为重度；当血钙水平≥3.75mmol/L时称为高钙危象。

高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及病人对高血钙的耐受能力有关。血钙水平在2.75mmol/L～3mmol/L时，大多数病人可无症状或症状较轻；当血钙中等程度升高时，多数患者有相应症状，某些老年患者乃至出现高钙危象时的临床表现，而有些慢性中度高血钙患者可无明显不适，个体差异较大；当病人血钙大于3.5mmol/L～4mmol/L时，几近都出现高钙危象。

不同疾病而至的高钙血症除原病发的临床表现外，高钙血症的临床征象主要有：①消化系统：食欲不振，恶心、呕吐最为常见，伴随体重减轻，便秘、腹胀、腹痛。②泌尿系统：多尿、烦渴、多饮。长时间高钙血症可致使肾钙盐镇静而产生肾结石、肾钙化、钙化性肾功能不全，进而发展为肾功能不全、尿毒症。脱水常见，由于摄取不足、严重呕吐和多尿等因素而至。③神经系统：情绪低沉，记忆力消退，注意力不集中，失眠和表情淡漠等。重者可有嗜睡、恍忽、幻觉、妄图、肌肉低张力、低反射和深腱反射消失等，乃至昏迷。④心血管系统：心动过速或心动过缓，心律紊乱，传导阻滞，心跳骤停，心电图示ST段缩短，T波增宽，血压增高，易发生洋地黄中毒。⑤钙镇静于组织器官：眼球结膜充血、角膜混浊。钙也可镇静于肾、血管、肺、心肌、关节和皮肤软组织等。当血钙高于或等于3.75mmol/L时，多数病人病情迅速恶化，十分凶险，如不及时抢救，常死于肾功能衰竭或循环衰竭。

高钙血症的医治取决于血钙水平和临床症状，一旦确诊高钙危象，应立即进行降钙医治。主要措施以下：

1．扩容、利尿：⑴生理盐水：补足血容量、增加尿量，增加尿钙排泄。对心功能不全或老年病人应注意减慢补液速度，可同时从胃肠道补充盐水。⑵利尿：在细胞外液容量补足后可使用速尿，经常使用20～40mg静脉注射。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏对钙的排泄，因此属于绝对忌讳。

2．降钙药物：主要药物包括双膦酸盐、降钙素及糖皮质激素，实际用量应依病情而定。

3.其他降钙措施：使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透，医治顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速下降血钙。

4.医治原病发：甲旁亢需手术医治，肿瘤者酌情施予手术、化疗和放疗。

肿瘤性高钙血症是晚期肿瘤常见且严重的并发症，运用双膦酸盐及降钙素等药物能安全有效的下降血钙水平，但由于高钙血症常在肿瘤晚期出现，血钙的下降常常不能改变预后。本例患者入院时血钙高达4.97mmol/L，且出现中枢神经系统异常，虽经补液及降钙素医治后血钙迅速下降，但因出现淋巴瘤全身转移，因此整体预后较差。

病例来源：医院急诊科

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