妊娠晚期急性重度溃疡性结肠炎并发肠穿孔1
2017-1-24 来源：不详 浏览次数：次作者：医院消化科魏志李义孙恬孙爱茜杨鹏刘翔宇孙自勤；山东协和学院医学院董伟
病例内容：
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患者女，24岁，妊娠32周。间断性腹痛、腹泻、大便带血半月余。患者于年5月30日进食果冻后出现间歇性腹痛、腹泻，大便为黄色糊样便，带少量鲜血，10余次/d，医院给予止泻、抗感染及营养支持治疗，无好转。年6月14日突然出现腹痛、腹泻加重，排便20～30次/d，为鲜血便，伴发热，体温最高38℃，遂到我院急诊就诊。
查血常规示：WBC11.2×/L，中性粒细胞0.76，PLT39×/L，Hb69g/L。粪常规：潜血阳性，虫卵阴性，红细胞2～5/高倍视野，白细胞30～45/高倍视野。
患者既往体健，无肠道寄生虫病史，无食物及药物过敏史。
家族史及个人史：孕2产0流1，月经：14(7～8)/(28～30)-11-1。
入院体检：体温36.8℃，脉搏7O次/min，呼吸18次/min，血压/70mmHg(1mmHg=0.kPa)；一般状况良好，贫血貌，全身皮肤无黄染；心肺无异常；腹膨隆，妊娠32周，腹部柔软，上腹部轻压痛，无明显反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-)，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性(+)，肠鸣音活跃，8次/min；双下肢轻度水肿。
实验室检査：白蛋白（Alb)18.8g/L，C反应蛋白60.4mg/L；粪潜血阳性，WBC50/高倍视野，红细胞满视野；痢疾阿米巴滋养体、痢疾阿米巴包囊、结肠阿米巴滋养体、鞭毛虫、钩虫、蛲虫、肺吸虫、虫卵阴性。进一步化验检查排除伤寒、霍乱、菌痢、结核、肠阿米巴等传染性疾病。先后行3次大便培养、血培养，未查见致病细菌、霍乱弧菌、病毒、真菌；结核抗体、PPD试验(-)；肥达试验、外斐反应、嗜异凝集试验、冷凝集试验均(-)；风湿免疫指标基本正常。
患者入院后间断发热，体温最高40℃。于年6月18日行直肠镜检查示：距肛门15cm以内直肠黏膜弥漫性充血水肿，血管纹理消失，散在点状糜烂及大小不等不规则深凹陷溃烂，表面附白荅，内镜触碰黏膜易出血（图1)。病理示:直肠溃疡，肉芽组织增生伴急慢性炎细胞浸润，周围黏膜急慢性炎。结合内镜及病理结果诊断:溃疡性结肠炎（UC)（初发型，重度）。
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图1年6月18日直肠镜所见
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?患者及家属拒绝外科治疗及剖宫产，要求积极药物治疗，承担一切不良后果。遂给予美沙拉嗪颗粒1g/次口服4次/d抗炎治疗，同时予以保护肠道黏膜、调节肠道菌群、促肠黏膜修复治疗，并加强营养支持治疗。后组织普外科、产科、肾内、感染、药理、心内及消化参加的全院会诊，给予糖皮质激素（简称激素）冲击治疗。于6月22日起给予氢化可的松mg，2次/d静脉点滴，及复方丹参液30ml改善微循环。患者体温降至正常，大便次数减少，脓血减少，于6月26日将激素调整为泼尼松片口服（早30mg，晚20mg)。6月30日起，患者开始出现黄色稀便，大便次数仍较多，粪质少。考虑直肠病变及晚期妊娠胎儿压迫所致肛门刺激征明显。加用云南白药胶囊(2粒）+康复新液(20ml)+复方黄柏液(10ml)+美沙拉嗪缓释颗粒每晚1次保留灌肠。7月6日复査粪常规示：潜血阳性，WBC30～35/高倍视野，红细胞10～15/高倍视野；痢疾阿米巴滋养体、痢疾阿米巴包囊、结肠阿米巴滋养体、鞭毛虫、钩虫、蛲虫、肺吸虫、虫卵阴性。患者自7月7日起开始解墨绿色稀便，直肠镜示:进镜达距肛门30cm，所见乙状结肠弥漫性充血水肿、溃烂，附白荅，表面见结节状增生，局部见假息肉形成，直肠黏膜弥漫性充血水肿，质脆易出血，原凹陷溃烂较前明显好转（图2，3)。
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??图2，3年7月7日复查直肠镜所见
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患者7月13日自然分娩一男婴，1分钟Apgar评分10分，体重g。产后第2天患者出现发热，体温最高39℃，伴全腹部疼痛，恶心、呕吐，急查血常规示：WBC29.12×/L，中性粒细胞0.90，PLT×/L，Hb82g/L。体检：血压96～85/55～70mmHg，脉搏～次/min；全腹压痛，无反跳痛，子宫缩复好，肠鸣音弱。立位X腹部线片示：消化道穿孔。
遂行急诊外科手术探查:见腹腔盆腔大量粪液及肠液，全结肠桨膜面充血水肿，活力尚可，盲肠前壁见0.5cm破口，旁见3cm破口，血运差，遂常规行“剖腹探查+回盲部切除+回肠/结肠造口术”，择期行II期手术。??病理示:??结肠溃疡，破裂出血，溃瘍深及浅肌层，肠壁全层急慢性炎伴间质水肿，符合UC并破裂改变。术后继续给予抗炎、补液、纠正低白蛋白、促进肠黏膜修复及营养支持治疗。脓血便较前加重，且出现腹部切口开裂，遂于7月26日再次复查乙状结肠镜示:降结肠、乙状结肠、直肠(距齿状线4cm以上）弥漫性充血水肿溃烂，管腔狭窄，见结节状增生及大量坏死组织，黏膜广泛发蓝，呈缺血样外观，距齿状线4cm以下直肠黏膜弥漫性充血水肿，覆大量血迹，未见明显溃烂（图4）。
图4年7月26日再次复查乙状结肠镜所见
于7月30日行“全结肠切除术（保留直肠及肛门）+腹壁切口全层减张缝合术”。术后病理示:结肠黏膜急慢性炎伴多灶溃疡形成，肉芽组织增生，溃疡深达浅肌层，周围黏膜呈多灶性炎性息肉改变。术后出现直肠残端瘘，经抗感染、外科换药，清创引流、静脉营养支持及局部应用美沙拉嗪栓剂后，腹壁切口愈合、瘘口闭合，大便正常，于年8月25日出院。出院后一直电话随访，患者大便一直正常，所产男婴智力发育、体重、身高变化与同月龄儿一致。
讨论
近年来我国UC的就诊人数呈逐步增加趋势，已成为我国的常见消化道疾病。UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，并在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。欧美及我国先后多次对该病的诊治指南进行修订。但对儿童及围妊娠期患者的处理缺乏足够的认识和经验。
妊娠合并初发型重度UC临床少见，其病情极其凶险，严重威胁母婴安全。虽然国外有回顾性研究表明，妊娠合并UC的孕妇产褥期并发症发生率同正常人群相同，UC患者同正常妇女有相同的生育能力，怀孕不增加UC的复发率，但UC活动期可增加习惯性流产的风险。UC女性患者怀孕生产的后代中，未见低体重出生儿的风险增加，或胎儿宫内发育迟缓的迹象。但妊娠期初发UC住院患者的早产风险增加。妊娠UC患者病情缓解后，由于分娩这一应激因素，病情可以复发，甚至暴发。故应高度重视此类患者的诊治，确保母婴安全。
目前，妊娠期患者UC的发病机制尚不明确，推测可能与妊娠免疫耐受机制有关。孕妇由于雌激素、孕激素、泌乳素、肾上腺皮质激素等的变化，体内免疫内环境也相应发生变化。CD4+Th细胞分泌的细胞因子发生变化，Th2途径占优势，Thl途径受到抑制，使得Th2途径介导的体液免疫反应和速发型变态反应更易发生，导致母体对病原体的易感性、感染严重程度增高，潜伏感染易表面化，介导诸如UC、系统性红斑狼疮等自身免疫病的发生，或使原病情加重。
UC的治疗需全面评估病情，根据病情轻重、病变累及范围及患者对药物的反应情况选择包括氨基水杨酸类制剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂、外科手术在内的个体化、综合性治疗方案。但妊娠UC的治疗不同于一般UC患者，目前对于妊娠期UC的用药存在争议。根据美国食品药品管理局(FDA)药物安全的分级标准，理论上对于妊娠合并UC，比较合适的治疗是5-ASA和激素。临床应用最多的是泼尼松和甲泼尼龙。这些药物虽然可以少量透过胎盘屏障，但在胎儿体内迅速代谢降解，因此对胎儿的影响很小。有学者报道低剂量巯基嘌呤(25mg/d)+别嘌呤醇(mg/d)+美沙拉嗪颗粒(4g/d)治疗妊娠合并UC效果良好，并且不增加妊娠相关并发症发生。但也有别嘌呤醇存在潜在致畸作用的报道。有学者曾报道英夫利西单抗(IFX)用于治疗妊娠UC有效，对母婴均安全。但近期的1篇个案报道却证实IFX可以通过胎盘屏障进人胎儿体内，在生后26周内的胎儿体内可以检测到治疗剂量的IFX，直至产后28周才消失。因此，IFX对妊娠期母婴的安全性仍需要进一步的临床验证。虽然妊娠不是UC手术的绝对禁忌证，但有报道妊娠期间手术可以增加母婴的病死率，因此对于UC患者尽量推迟外科手术时间是非常必要的。
本例患者确诊为初发型重度UC后，给予激素治疗，早期有效，但分娩这一应激因素使原病情加重。因肠道溃疡较深，分娩过程中腹压过高导致肠壁穿孔，最终该患者未免于手术。
妊娠合并UC的病例国内报道较少，治疗尚缺乏经验，应该在国外相关报道基础上总结我们的经验，通过前瞻性、多学科、多中心的研究，探索用药的安全性和规范性，减少孕产妇及新生儿并发症的发生。
