应认真防治CRF患者的钙磷代谢紊乱与血管
2018-5-19 来源：不详 浏览次数：次心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病的常见并发症,国内流调资料显示，高达47%的透析患者最终死于CVD，它是慢性肾衰竭(CRF)患者的第一位死因。造成CRF患者CVD高发的危险因素包括传统因素与非传统因素，磷代谢紊乱及血管钙化即为一个重要的非传统危险因素，应予以足够重视。
一、CRF患者常出现高血磷低血钙
肾小球功能受损导致血磷滤过减少，增高的血磷即能刺激骨细胞分泌成纤维细胞生长因子-23(FGF-23),FGF-23能通过抑制肾小管刷状缘的1α-羟化酶而减少1,25(OH)2D3（即骨化三醇）生成，致血钙降低，进而刺激甲状旁腺素（PTH）分泌。所以，CRF时钙磷代谢紊乱的主要表现是高血磷低血钙，而且有3个内分泌素参与了钙磷代谢的调节。
FGF-23能抑制肾小管上皮细胞上的钠磷（Na/Pi）共转运蛋白而减少磷重吸收；甲状旁腺素抑制肾小管对磷的重吸收，同时促进骨溶解增加钙磷释放；骨化三醇能增加肠道对钙磷的吸收，同时促进成骨过程增加钙磷骨沉积。总体来说，高血磷时FGF-23及PTH分泌增加和骨化三醇合成减少的综合作用是降低血磷。
但是，如果肾脏病变继续进展，肾小球滤过功能减退到一定程度，上述3个内分泌素的代偿作用已不足以清除体内蓄积的磷，患者就将出现持续性高磷血症。
二、CRF患者的血管钙化机制
CRF患者的血管钙化是一个与骨发育相似的主动成骨过程，而持续性高血磷是血管钙化的始动因素。血管钙化的过程如下：①在高血磷作用下，血管平滑肌细胞及循环间充质干细胞发生转分化，转变为成骨/软骨细胞样细胞，这一过程将受到高表达的成骨细胞分化转录因子（如Cbfa1/Runx2、Osterix、Msx2及Sox9等）调控。②成骨/软骨细胞样细胞分泌骨基质蛋白，受损及死亡的该细胞释放基质囊泡（matrixvesical，是释放至细胞外的细胞器），它们共同形成钙化巢，启动钙化。③当钙负荷或（和）钙磷乘积增加时，钙盐将沉积于基质囊泡，形成血管钙化。循环及局部内源性钙化抑制因子（如fetuin-A、Fetyin-1,MGP及PP1等）的减少将加速这一钙化过程。所以血管钙化是一个复杂的、但是可调控的病理生理过程。
三、CRF患者血管钙化表现
1.粥样硬化性动脉内膜钙化钙化发生于动脉壁内膜,能参与动脉粥样硬化斑块形成。发生于冠状动脉的内膜钙化能导致心肌梗死等缺血病变，增加死亡风险。此钙化并非CRF特有，它也常见于老年动脉粥样硬化患者。
2.M?nckeberg动脉中膜钙化钙化发生于动脉壁中膜,它常导致动脉僵硬及高血压，增加左心室负荷。动脉中膜钙化主要见于CRF。
3.血管钙化防御（calciphylaxis)又称为钙化性尿毒症性小动脉病。皮肤小动脉钙化,导致皮肤疼痛性坏死及溃疡，并可继发细菌感染乃至败血症。此血管钙化也主要见于CRF。
四、CRF患者血管钙化的防治
1.控制CRF患者高磷血症包括：①限制饮食磷摄入：每日磷摄入量应为～mg/d（每g蛋白质饮食常伴随15mg左右磷，故低蛋白饮食即能减少磷摄入）。②服用磷结合剂：包括含铝、
含钙磷结合剂、碳酸镧及司维拉姆等，应进餐时嚼服，以从肠道清除食物中磷，但是，高钙血症、软组织钙化或（和）血管钙化时禁用含钙磷结合剂。③通过透析清除血磷：常规剂量的血液透析及腹膜透析都不足以清除每周从饮食中摄入的磷（仅能清除约1/2至2/3），因此欲充分清除体内摄入的磷则必须增加透析剂量。
2.防治CRF患者高钙血症CRF患者的高钙血症基本由―医源‖因素造成，这必须引起高度注意！①在摄入的总钙量中元素钙不应＞mg/d，含钙磷结合剂及其它含钙药物（如复方α酮酸制剂）用量不应过大（这些药物的元素钙含量如下：碳酸钙为40%，醋酸钙为25%，复方酮酸制剂50mg/片）。②透析液钙离子浓度勿过高，一般情况下透析液钙离子浓度宜在1.25～1.50mmol/L范围,可据情调整；③禁止滥用活性维生素D,以免增加肠道钙吸收。认为患者出现慢性肾功能不全就应该服用活性维生素D的观点是错误的。
3.CRF患者正确应用活性维生素D①何时需用活性维生素D？年的KDIGO指南建议透析患者的血清iPTH水平维持在正常值高限的2～9倍，CKD5期患者临床上常在iPTH＞pg/ml时服用活性维生素D，＜pg/ml时停用；②何时才能用活性维生素D?血清钙应＜9.5mg/d（2.37mmol/L）；血清磷应＜4.6mg/dl（1.48mmol/L，低蛋白血症时测得的总血钙值需用公式校正）才能服用。如果血磷很高≥7.0mg/dl（2.26mmol/L）应短期（＜4周）服用含铝磷结合剂尽快降低血磷。③如何应用活性维生素D？骨化三醇的常规剂量为0.25μg/d，睡前口服。新型活性维生素D（如帕立骨化醇）对血钙影响轻，可酌情使用。
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