规培朋友看过来核医学病例及解析03
2018-6-8 来源：不详 浏览次数：次作者：医院核医学科李玲颜珏肾内科张念荣
病史及检查目的：
患者男，60岁。年由于膜增生性肾小球肾炎病情进展开始规律血液透析。年行左肾移植，后因排异摘除。年开始出现全身关节痛，iPTH升高、可达pg/mL（参考值15-88pg/ml），予骨化三醇冲击治疗iPTH可下降，后效果不佳；年9月复查iPTHpg/mL，Ca2.85mmol/L（参考值2.10-2.75mmol/L），P2.26mmol/L（0.97-1.62mmol/L），于我院行无水酒精注射甲状旁腺，术后骨痛稍好转，但iPTH下降不明显。年4月患者查iPTHpg/mL，于我院行甲状旁腺次全切除（左、右下极甲状旁腺）+胸锁乳突肌自体移植，术后iPTH降至pg/mL。年12月因骨痛、iPTH再次升高至pg/mL，于我院行第二次甲状旁腺切除术（左侧上极）。年多关节疼痛加重，iPTHpg/mL，行第三次甲状旁腺切除术（右侧上极、右侧胸锁乳突肌移植的甲状旁腺）。-1-24因腰椎压缩性骨折行椎体成形术。因骨痛加重1年，且多次查iPTH-pg/mL，药物治疗效果不佳。现为寻找增生或异位的甲状旁腺组织行甲状旁腺99Tcm-MIBI双时相平面显像(图1-2)及SPECT/CT断层显像（图3-4）。
图1（早期）
图2（延迟）
图3胸锁乳突肌中段表面小结节
图4前上纵隔小结节
检查所见：
静脉注射99Tcm-MIBI20mCi，分别于15分钟和2小时行颈部至上胸部静态平面显像，并与2小时行上述区域SPECT/CT，结果如下：
早期相：双叶甲状腺显影清晰，放射性分布欠均匀，右叶上极上方及上纵隔可见放射性浓聚灶。
延迟相：双叶甲状腺放射性基本消退，右叶上极上方及上纵隔仍可见放射性浓聚灶。
SPECT/CT：右叶上极上方浓聚灶定位于胸锁乳突肌中段表面，CT可见软组织密度小结节影；上纵隔浓聚灶定位于前上纵隔、胸骨后主动脉弓前方，CT可见软组织密度结节影。
检查意见：
1.右侧胸锁乳突肌中段表面软组织小结节影，结合病史考虑为未完全切除的种植甲状旁腺增生。
2.前上纵隔内软组织结节影考虑异位甲状旁腺组织增生。
手术及病理结果：
-3-14行胸腔镜下前上纵隔结节切除术，病理提示甲状旁腺结节性增生。术后患者自觉骨痛好转，术后一周复查iPTH.6pg/mL，Ca1.61mmol/L，P1.06mmol/L。
病例相关知识：
甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT）可分为原发性HPT与继发性HPT。原发性HPT（primaryhyperparathyroidism，PHPT）是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，通过对骨和肾起作用，导致高钙血症和（或）低磷血症。PHPT约80%由单发甲状旁腺腺瘤引起，约20%由甲状旁腺增生或多发甲状旁腺腺瘤引起，不到1%由甲状旁腺腺癌引起。继发性HPT（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是由于甲状旁腺以外的各种原因导致的低血钙和（或）高血磷刺激引起甲状旁腺增生，分泌过多PTH。SPHT可见于慢性肾衰竭、维生素D缺乏等多种疾病，临床除原发病外，可出现甲旁亢样骨病如骨质软化、骨质硬化、骨质疏松、纤维囊性骨炎等，亦可发生肾结石及其他临床表现。慢性肾脏疾病导致的SPHT可通过规律肾透析和药物冲击治疗等方法得到缓解，但仍有50%的患者发展为难治性SHPT，需要手术切除增生的甲状旁腺，以减少严重并发症的发生。99Tcm-MIBI甲状旁腺双时相显像及SPECT/CT断层显像在术前定位中发挥着重要作用，并能有效提高异位甲状旁腺的发现率。
本病例中患者有慢性肾功能不全病史，属于SPHT，多次行增生的甲状旁腺及种植后增生的甲状旁腺切除，并再次因PTH升高行甲状旁腺显像，于前上纵隔内发现软组织结节影放射性摄取增高、延迟显像见放射性滞留，经手术证实为增生的甲状旁腺，术后PTH降低明显，血钙、血磷趋于正常，影像学结果与病理及临床具有很好的相关性。而99Tcm-MIBI甲状旁腺显像中右侧胸锁乳突肌中段表面软组织密度小结节影早期及延迟相放射性摄取增高，本次未行手术切除，术后PTH虽明显降低但仍远高于正常值，结合病史考虑可能为该处种植的甲状旁腺仍处于功能亢进状态。
参考文献：
1.安瑞，黄钢。《核医学》第3版。人民卫生出版社，。
2.付占立，何作祥。《核医学病例图谱》。北京大学医学出版社，。
3.李环，李红磊，张凌等。SPECT-CT99Tcm-MIBI显像在纵隔内异位甲状旁腺诊治中的应用价值。中国血液净化，，11（7）。
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