病例解析在神经内科偶遇的甲旁减

病例回顾

那年在外院进修，我经常跟随带教老师院内会诊。某天接到神经内科的会诊邀请，患者罹患「癫痫」10多年，「2型糖尿病」病史2年，此次因「癫痫发作」入院。因血糖控制不佳，故邀请会诊。

因为只是血糖调整，会诊时我有些心不在焉，带教老师却是很认真地看完病历，再去看病人。从病房回到办公室，老师嘿嘿一笑：「这个病人，可能并不只是调整降糖药那么简单！」

发病以来，患者发作性肢体出汗、麻木，手足搐溺、面部抽搐。每次持续10分钟，每月发作5～7次。先后服用丙戊酸钠、卡马西平等长期治疗无效。

带教老师注意到，患者实验室检查：血钙：1.39mmol/L（2.0～2.54mmol/L），血磷2.34mmol/L（2.0～2.54mmol/L），血钾和肝肾功能正常。头颅CT提示双侧基底节、小脑皮质钙化。会诊时查体：面神经叩击试验阳性，束臂加压试验阳性。遂查甲状旁腺素0.1pmol/L（1.3～3.9pmol/L），血镁正常，考虑诊断特发性甲状旁腺功能减退症、继发性癫痫、2型糖尿病。

给予补钙、补充维生素D、降糖治疗，逐渐停用抗癫痫药物，患者未再发作上述症状。

甲状旁腺功能减退症（简称甲旁减）是甲状旁腺分泌的甲状旁腺素不足和（或）靶组织对其不敏感，所致低血钙高血磷状态的临床综合征。仔细的体格检查、对化验结果的重视，让我们在神经内科「偶遇」甲旁减。

甲状旁腺功能减退症要点总结

1.病因：记住三点

继发性甲旁减退：继发于甲状腺等颈前手术误损甲状旁腺；

特发性甲旁减：病因不明，目前认为属自身免疫性疾病；

假性甲旁减：靶组织对甲状旁腺素无反应所致，甲状旁腺素代偿性增高，常伴遗传缺陷所致的体态异常如身材矮小、圆脸、短指趾等。

2.临床表现：系低血钙惹祸

神经肌肉应激性增高症状：感觉麻木、刺痛，手足搐搦甚至癫痫样；

精神症状：①情感障碍：多变、不稳、哭泣、易怒等；②躁狂或抑郁症状；③幻觉或妄想状态；④智力障碍；⑤意识障碍；

组织营养变性症状：久病者皮肤粗糙，色素沉着，头发干燥易脱落，指（趾）甲脆软有沟纹，拇指内收，其他指并紧、掌指关节屈曲、指间关节伸直，腕及肘关节屈曲呈鹰爪型；

两大体征：①面神经叩击征：敲击耳前的面神经，诱发同侧面肌收缩为阳性（约10%正常成人可呈假阳性）；②束臂加压征：用血压计袖套绑住上臂，将压力打至收缩压之上20mmHg维持2～3分钟，造成前臂缺血，阳性反应为拇指内收，腕及掌指关节屈曲，指间关节伸展。

3.最易误诊：神经精神疾病

早期甲旁减以神经精神症状居多，与钙、磷代谢失调和自身免疫性脑动脉炎致毛细血管通透性增高，形成颅内钙化有关，易误诊为神经精神疾病，如原发性癫痫、精神异常、病毒性脑炎、震颤麻痹等。如误行抗癫痫治疗，抗癫痫药物又可干扰肝脏羟化酶影响维生素D的合成。

4.临床症状很重要，辅助检查价更高

低血钙、高血磷；

甲状旁腺素下降（假性甲旁减与之相反）；

头颅CT扫描见脑内钙化灶。

5.关于治疗

急性低钙血症：引起手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等均需静脉补钙治疗。用10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉推注，难以缓解者可采用持续静脉滴注钙剂10%葡萄糖酸钙ml（含元素钙mg），稀释于生理盐水或葡萄糖液～0ml内，速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜，定期监测血钙，避免高钙血症。2周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用，一般不用静脉推注而采用滴注，且应进行心脏监护。同时可每日口服0～mg元素钙，并服用快速起效的活性维生素D促进钙的吸收；

慢性低钙血症：长期口服钙剂及维生素D制剂，每日补充元素钙0～1mg；

检测血清镁浓度。低镁者应立即补充镁剂，可增强甲状旁腺素对靶器官的敏感性，改善低血钙症状；

定期查血钙及尿钙，及时调整药物用量，既要防止维生素Ｄ中毒及高钙血症，又要避免24小时尿钙超过mg，否则易导致泌尿系结石。

6.心得分享

一般测定的血钙为血总钙水平，而40%～45%的血钙为蛋白结合钙，而主要与钙结合的蛋白是血白蛋白，应注意血白蛋白对血钙的影响。常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.8mg/dl。在低白蛋白血症时，血游离钙的测定对诊断有重要意义；

重视低钙血症的出现，注意结合症状，排查甲旁减；

手足搐搦、癫痫等疾病患者，长期不能明确病因时，反复治疗症状不能控制者，要注意检查血钙、血磷、血镁、甲状旁腺素，防止误诊。

编辑：汪小鱼

图片：Shutterstock.







































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