华山血透学习班陈靖教授拟钙

导语

由上海医院主办的“肾脏病矿物质代谢紊乱及血透信息化管理高级研修班”，国家继续教育项目-03-05-（国）于年11月25日-27医院召开。来自本院肾病科的陈靖教授向我们详细介绍了拟钙剂在继发性甲旁亢治疗中的应用进展。

陈靖教授

甲状旁腺素（PTH）是由细胞表面膜受体（PTH-R）介导，快速调节机体钙磷代谢的重要激素。PTH可抑制钠磷转运子，促进肾脏排磷；刺激1α羟化酶，促进VD合成，增加肠道钙磷吸收；刺激骨钙磷释放入血。当GFR低于20-30ml/min时，才出现血磷升高，血钙下降，PTH的代偿作用就是纠正低钙高磷。然而，PTH也有致病作用，它能导致高转运骨病、心肌损害、心律失常、肺功能损害、神经功能异常、糖脂代谢紊乱和心功能减退等。

根据KDOQI更新的指南，对于CKD3a-5期未接受透析患者，适当的PTH水平目前不明。对于iPTH水平进行性升高或维持在正常值上限的患者，建议评估可修正的因素，包括高磷血症、低钙血症、高磷摄入和维生素D缺乏（2C）。CKD3-5期未透析患者PTH升高是为了维持矿物质平衡而产生的适应性应答。无证据表明PTH升高与患者预后有关，无RCT评估抑制PTH升高的治疗风险和收益。必须密切随访血钙磷和PTH，进行个体化综合评估。会上，陈教授强调使用血PTH变化趋势作为CKD-MBD诊断及治疗依据。根据一项DOPPS研究，当iPTH为-pg/ml时，透析患者的全因死亡和心血管死亡风险最低。根据JSDT指南，慢性透析患者的理想iPTH水平为60-pg/ml，该范围最利于获得较佳存活和预后。研究发现，iPTH超出-pg/ml并不总能预测骨病和死亡，但PTH低于2倍或高于9倍正常上限时，CKD5D期患者死亡风险上升。因测定iPTH方法不同，KDIGO指南制定目标范围-pg/ml。年指南无更新。KDIGO指南推荐的PTH目标范围，让临床医生更加从容选择药物种类和治疗时机。

会上，陈教授提出，“临床上使用维生素D类似物治疗继发性甲旁亢，必须密切随访血钙磷和PTH。”目前，继发性甲旁亢的治疗方式包括纠正钙磷紊乱、活性维生素D制剂、拟钙剂、透析和甲旁切手术等。根据KDOQI更新的指南，对于CKD3a-5期且未接受透析的患者，不建议常规使用骨化三醇和维生素D类似物（2C）。因为新的RCT显示，帕立骨化醇会增加高血钙风险，对心血管事件替代终点无益。对于CKD4-5期且严重和不断加重的甲状旁腺增生患者，使用骨化三醇和维生素D类似物是合理的（证据未分级）。

体内的钙敏感受体CaSR可介导细胞外液高钙离子对PTH分泌的抑制作用，调节甲状旁腺组织增生，且可能参与“钙调定点”的维持。拟钙剂是CaSR激动剂，可以增加CaSR的敏感性，抑制PTH分泌，在钙离子存在的情况下，延长受体激活时间。与活性维生素D制剂不同，拟钙剂作用于细胞膜受体，起效更迅速（数分钟），可抑制PTH分泌，降低Ca×P，主要通过肝脏代谢后排泄。

西那卡塞是拟钙剂的新一类化合物。CKD各期及ESRD对西那卡塞药代动力学没有影响。血液透析和腹膜透析对西那卡塞药代动力学也没有影响。血液透析日和非透析日西那卡塞的药代动力学没有差别。根据一项多中心、随机双盲安慰剂对照的临床试验，西那卡塞可显著降低血透甲旁亢患者全因死亡率和致命心血管事件的发生。EVOLVE后续研究分析，西那卡塞显著降低血透甲旁亢患者血中FGF23水平和血管钙化性病变，降低老年血透患者心血管事件和死亡风险。西那卡塞在儿童患者中的应用仅限于个案报道、病例分析、单中心研究（4-28例）以及一项单中心纳入12例透析患儿的开放标签实验，由于对钙的需求与成人患者不同，PTH治疗应同时注意避免低钙血症，针对儿童的指南推荐需要进一步研究。工作组不优先推荐任何一种药物，建议拟钙剂、骨化三醇、维生素D类似物均可作为一线用药。

总结

最后，陈教授总结，“SHPT仍然是中国透析病人面临的严重并发症。SHPT与学钙磷紊乱互为因果，需要综合诊治。拟钙剂是治疗SHPT的新选择，不论是单药还是联合小剂量VD/钙磷结合剂方案，均能持续并显著纠正甲旁亢，促使矿物质代谢更有效地达标。”

出席本次会议的专家合影留念

图片来源:医院

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