血液透析者营养支持治疗

血液透析是终末期肾脏疾病的最主要的治疗方法，也是终末期肾病患者延长存活时间的最主要的方式。我国每年终末期肾脏疾病的发病率大10/10万人口，且以每年18%的增长率增长。虽然血液透析技术的不断进步，血液透析患者的存活时间不断延长，但每年终末期肾病的病死率还是高达20%。并发症的高发病率导致血液透析人群身体状况和生活状况低下，如何提高血液透析人群的存活时间和存活质量是现在血液透析患者最重要的问题。影响血液透析患者高病死率和并发症发生率的一个主要原因就是普遍存在的蛋白质-热能营养不良（PEM），而这种情况的存在和没有专业人员对血液透析人群进行专业营养评价和膳食营养素摄入以及运动、保健有密切关系。本文从一个专业营养保健师的角度分析血液透析患者营养不良发生原因，进行血液透析患者营养评价，提出营养保健支持治疗方案，以提高血液透析人群营养状况，改善存活质量延长存活时间。一、蛋白质-热能营养不良（PEM）对血液透析患者病死率的影响1、低血肌酐、尿素氮患者死亡率报告美国专家Degoulet等年报道了关于例（42%女）血液透析患者生存率的回顾性研究。作者研究了年龄、性别、原发性疾病的透析方案（2次/周，3次/周），血压、体质指数和一系列实验检查与生存率的关系。实验室指标血清肌酐、血尿素氮等指标结果显示，5年生存率74%，尿素氮、肌酐、胆固醇、体质指数偏低，患者死亡的危险系数明显提高，而以上指标较高的患者死亡系数相对较低。低血清肌酐浓度、血清尿素氮和胆固醇与病死率有明显相关性，2、低血清白蛋白死亡率年，Lowrie和Lew对例3次/每周透析频率的血液透析患者进行1年的跟踪研究，发现血清白蛋白是预测患者生存率最有价值的指标。理想的指标应该在40g/L-50g/L（正常人标准30g/L-50g/L），如果指标低于25g/L-30g/L死亡危险系数急剧增高15-18倍，就算指标达到35g/L-40g/L，死亡危险系数也会呈成倍增加。二、血液透析患者营养不良发生的原因血液透析患者营养不良发生的原因很多，但主要表现在营养素摄入过少、尿毒症引起的症状的作用和血液透析本身的影响等几个大的方面。1、营养素摄入过少（1）、食欲改变、厌食食欲差、厌食、吃不下东西的患者血液透析人群中很多见，透析时间越长表现的越明显。主要原因有胃肠道的影响，胃排空延迟，吃下食物后胃中就会不舒服，另外还有肾病和透析的影响口腔分泌唾液的减少和异常，使患者的口味差，还有体内毒素的影响使患者厌食，从而导致进食过少，热能-蛋白质营养不良。（2）、水摄取限制影响进食血液透析患者要限制水分的摄入，两次透析间隔体重增长要控制在3%-5%之间。肾脏是调节口渴中枢的主要器官，肾脏失去功能，口渴中枢控制异常，让患者感到经常口渴，喝水欲望强烈，而水分必须限制，患者在饮水和限水的矛盾中挣扎。食物的大部分为水分，限制饮水必然会影响到患者进食，会导致营养素的缺乏。（3）、钾、磷摄取限制的影响钾、磷是血液透析患者主要限制摄入的常量元素。钾主要存在于水果、蔬菜、菌类、豆类、干果、水产品中，磷主要存在于肉类、海产品、干果中，这些食物的的限制摄入，使得摄入的营养素受到了很大的限制，造成营养不良。（4）、心理问题心理问题已经成为了全社会的一个很大的社会问题，心理失衡、厌世是长期生活在疾病的困扰、每周3医院、高昂的药费支出的血液透析人群的主要心理问题。厌世的的情绪必然会影响到日常生活包括日常进食。（5）、经济问题高昂的血液透析费用不但是国家财政的沉重负担，也是血液透析患者的沉重的经济负担。医保患者每年要支付几千上万甚至几万元的医药费，自费患者更是不堪重负，沉重的负担让他们生活艰难，有的人甚至温饱都达不到，进食少，质量差导致营养不良。2、尿毒症引起的症状的作用（1）、尿毒症引起的内分泌失调尿毒症因为肾脏失去调节激素分泌功能，毒素的堆积和尿液不能排出造成电解质失衡都会导致内分泌失调。内分泌失调的一个主要后果就是使蛋白质、脂肪和碳水化合物不能很好的分解转化造成机体供能不足。（2）、尿毒症引起的胃肠道功能紊乱尿毒症患者的胃肠道反应是尿毒症主要症状之一。主要表现在食欲差、消化不良、胃排空延迟、呕吐、胃酸过度、腹泻、便秘、肠功能紊乱、肠吸收能力差等方面，消化系统的功能降低势必会造成进食少、营养素吸收能力差而引起营养素缺乏的营养不良。（3）、尿毒症引起的酸中毒酸中毒在血液透析患者中普遍存在，酸中毒可以增加蛋白质的分解代谢，即便是暂时的酸中毒也可以增加蛋白质分解和氨基酸清除，白蛋白的合成减少，出现负氮平衡。酸中毒导致骨骼肌蛋白分解增加的主要原因是由于ATP依赖的辅酶活性增加。（4）、经常性的感染感染会消耗大量的营养。血液透析患者免疫力低下，经常进行血管穿刺会引起经常性的感染使得自身营养素的损耗。（5）、经常大量服用药物的影响药物和营养的相互作用（DNIs），一方面进食可以增强或减弱药物的作用，另一方面药物会消耗营养素造成营养缺乏。在透析患者中药物还会引起患者的恶心、呕吐等胃肠道反应影响进食，尤其那些本身营养就较差的患者。3、血液透析本身的影响（1）、透析不充分美国透析研究协作组（NCDS）研究指出，血液透析患者的营养状况与透析充分性明显相关。透析不充分可以降低蛋白质摄入引起营养不良，营养不良反过来又可以进一步影响透析充分性，二者形成恶性循环是增加患者发病率和死亡率的重要因素。（2）、透析的不良反应血透患者在透析期间常常因为高血压、低血压、水分失衡和透析机机械故障产生不良反应。透析过程中因大量脱水发生肌肉痉挛、血压降低甚至休克，还有心血管系统不稳定而发生恶心、呕吐等症状，继而引起患者的进食减少。（3）、透析中营养物质的丢失血液透析是根据分子量的大小来清除患者体内的毒素的，所以在清除毒素的同时也把分子量相同的营养素排出体外，其中包括氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素等。在每次血透中血液中游离AA丢失约为8.2g+-2.8g，不同的透析器类型不同有所变化。如果经次氯酸和福尔马林处理再复用时蛋白质丢失将明显增加，第6次复用后AA丢失增加50%。每次透析后透析器内残留血液5-10ml，额外丢失蛋白质0.6g-1.4g，再加上透析器内的挤压、凝血、漏血和进针部位血液溢出、化验采血等因素，每次透析蛋白质丢失在10-15g左右。无糖透析液一次透析大约清除26g葡萄糖。水溶性维生素在透析中丢失也很多，维生素C一次透析丢失大约80-g，B1、B2、B6、叶酸等在透析中都有丢失。（4）、血液透析患者机体代谢的增加国外学者发现血液和透析膜之间的接触使炎性介质增加，补体旁路激活产生过敏毒素释放细胞因子，细胞因子的释放引起营养不良的主要原因。通过引起肌肉细胞内的支链乳酸脱氢酶活性增加，增加支链氨基酸的氧化使蛋白质分解增加。每日蛋白质摄取量在1.0g/kg/d的情况下，透析治疗的当日营养代谢为负平衡。三、血液透析患者营养评价1、膳食调查（1）、食物摄入量每天食物摄入的种类、数量。一日三餐摄入谷物粮食、蔬菜、水果、鱼肉禽蛋、奶制品、豆制品、以及油脂的的摄入数量。（2）、食物结构每天摄入的食物中蛋白质、脂肪、碳水化合物在总能量中所占的比例。2、人体测量(1)、体重标准体重=身高（cm）-体质指数BMI=体重/身高（m）平方（2）、皮褶厚度测定部位可选择三头肌皮褶厚度或肩胛下皮褶厚度。正常男性为12-16cm，女性为16-20cm。（3）各种围度包括腰围、臀围、臂周径等。3、生化检查血尿素氮：两次透析间隔血尿素氮应大于50mg/dl，70mg/dl-80mg/dl为适宜。血肌酐：两次透析间隔血肌酐应大于10mg/dl，12mg/dl-14mg/dl为适宜。血清白蛋白：4.0g/L-5.0g/dl胆固醇：mg/dl-mg/dl

四、营养保健支持治疗方案1、总能量的的摄入血液透析患者由于自身的特殊性和治疗的需要，总能量的摄入要高出普通正常人，一般要大于35Kcal/kg/d，如果患者体重超过标准体重20%，减少热量，如果体重低于标准体重20%，则要增加热量。蛋白质、脂肪、碳水化合物占总热量的比例应该为12%-15%、30%-35%、55%-60%。饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的比例为1：2。2、蛋白质的摄入血液透析患者蛋白质的摄入一般不低于1.2g/kg/d,更好为1.4g/kg/d-1.6g/kg/d，且50%以上为优质蛋白，瘦肉、鱼、鸡蛋和豆腐都是很好的选择。蛋白质的充足摄入可以保持身体氮平衡，提高免疫力和对疾病的抵抗力。3、水溶性维生素的补充透析当中会使水溶性维生素的丢失。一次透析会丢失维生素C80mg-mg，还有B族维生素，而维生素C和B族维生素多在水果蔬菜中，同时会含有较高的钾，所以药剂或强化补充较为适宜。一般透析结束后要补充维生素Cmg，B族维生素一片，补充丢失。日常也要注意维生素C和B族维生素的补充，补充量以推荐摄入量为适宜。4、钙铁锌的的补充血液透析患者由于活性维生素D缺乏以及骨与肠道对钙的抵抗使钙的需要量增加，但由于含钙的食物常常磷也较高，所以患者一般不宜摄入过多，临床上一般使用口服碳酸钙和醋酸钙，一是用作磷结合剂，一是用来补充钙质。用量为1.5g-2.0g/d，一般不宜超过3.0g/d，因为高钙会造成钙沉积、高钙血症，尤其是使用维生素D的患者。铁是血液透析患者必须补充的元素，静脉给入比口服效果要好，锌的补充以推荐摄入量为宜。5、膳食纤维的摄入膳食纤维可以改善肠功能，是血液透析患者必须的营养素之一。因为血液透析患者普遍都存在不同的肠功能紊乱，便秘、腹泻是其主要症状，便秘会造成毒素堆积，血液透析患者基本上处于无尿状态，大便通畅就更显得重要了。另外血液透析患者会采用泻的方法，一方面是及时排泄，另一方面还可以排除水分，但这也会造成营养素吸收不良，因为很多营养素都是在肠道中吸收。膳食纤维的量应该在25g-30g/d范围，因为纤维含量高的食物可能钾的含量也较高，可以服用纤维素片来补充。6、合理的膳食制度合理的膳食制度也是一个重要内容，包括一天三餐怎么吃，透析当天怎么吃。一天三餐的能量提供比例为30%、40%、30%，早餐量要少但营养要丰富，蛋白质良要充足；中午是一天最主要的一餐，食物品种要多，营养丰富；晚餐要清淡些，易消化。一天中食物品种要多，因为血液透析患者的特殊性，更是一种食物不能多吃，要少量多种。透析前要吃饱吃好，蛋白质能量充足，透析中间一般不要进食，可以吃些果糖、巧克力补充糖和能量，透析中间进食一是会增加蛋白质的透析丢失，还会影响血压稳定，有时吃的不好会呕吐影响透析效果。7、功能性食品改善机体功能由于血液透析患者身体自身调节能力差，所以有些问题还要通过功能性食品进行改善机体功能，提高免疫力和身体适应能力。（1）、单不饱和脂肪酸：主要为深海鱼油类产品。因为血液透析患者脂代谢紊乱，甘油三脂异常增高，会造成心血管疾病。服用鱼油会使甘油三脂降低，同时要注意脂肪中饱和脂肪酸的比例。（2）、a-酮酸：a-酮酸可以平衡患者体内的氨基酸谱，减少氮的产生，明显提高蛋白质的平衡，保持氮平衡，改善营养状况。（3）、L-肉毒碱：L-肉毒碱是体内存在的的能量代谢的一种必需的物质，具有广泛的生理活性，血液透析患者因为摄入减少、透析丢失而使肉毒碱代谢异常。补充肉毒碱可以起到纠正血脂异常、降低透析中并发症、改善贫血、改善营养状况等作用。

血液透析患者是一特殊的人群，他们承受着过多的压力，如何减少病死率和并发症的发生率，延长生存时间，提高生存质量，显得尤为重要。营养保健根据其个体不同的情况提供具体的营养方案，以改善患者的营养，提高免疫力和适应能力，减少疾病的痛苦，提高生活质量。