综合征

１９９２年，Ｂｒｕｇａｄａ等报告了１例猝死患者伴有特殊的心电图，表现为不典型右束支传导阻滞及明显的右胸导联ＳＴ段抬高，后来将其称为“Ｂｒｕｇａｄａ综合征”。一、什么是Brugada综合征？Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病，具有较为特征性的心电图“三联征”：右束支阻滞、右胸导联ST抬高和T波倒置。编码钠通道、Ito1通道、IK-ATP通道、及/或钙-钠交换电流的基因突变都可能是Brugada综合征的分子生物学基础。

二Brugada综合征的诊断标准？A.遗传学诊断：可达到很高的敏感性和%的特异性EKG诊断提示：临床上在下列情况下，应强烈考虑Brugada综合征：（1）1型ST段抬高(穹隆型)右侧胸前导联(V1～3)出现1个1型ST段抬高(穹隆型),且伴以下情况之一：①晕厥或夜间垂死呼吸。②有记录的室颤、自动终止的多形室速。③心脏性猝死的家族史(45岁)、家系成员中“穹隆型”心电图改变。④电生理检查中室速或室颤的可诱导性。（2）2型ST段抬高(马鞍型)①基础情况下超过1个以上右侧胸前导联2型ST段抬高(马鞍型)在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时，转变为1型ST段抬高，其意义等同于以上“情况1”的1型ST段抬高。②在伴有一个或更多的临床表现时,药物激发的ST段抬高值超过2mm应增加Brugada综合征的可能性。基于目前对Brugada综征的有限认识,药物激发试验阴性者(即对钠通道阻滞剂的反应为ST段毫无改变)不太可能患有Brugada综合征；对药物激发的ST段抬高2mm者，尚不能作结论。（3）3型ST段抬高(马鞍型)①基础情况下超过1个以上右侧胸前导联3型ST段抬高(低平型)，在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时,转变为1型ST段抬高，其意义等同于以上“情况1”的1型ST段抬高并应接受相应的疾病筛检。②对药物激发的3型ST段抬高转变为2型ST段抬高,尚不能作结论。

B.临床诊断：　①V1～3导联ST段呈尖峰样抬高。②右束支阻滞样图形。③心源性晕厥或心脏猝死。由多形性室速或室颤引起，室速不同于尖端扭转室速。④PR及QT间期正常。⑤除外其它心脏疾患。

C.鉴别诊断：下列情况均可引起“Brugada综合征样心电图改变”,单独应用心电图不能作出清楚的鉴别。（1）肺部疾患（1种肺病）急性肺栓塞（2）遗传疾病（2类遗传疾患）Duchenne肌营养不良遗传性运动失调（3）心脏疾患（3类肿瘤）纵隔转移瘤压迫右心室流出道\左心室室壁瘤\主动脉夹层动脉瘤（4种心脏病）右或左束支阻滞左心室肥厚急性前间壁心肌梗死右心室梗死（4）代谢异常（5种异常）可卡因中毒精神药物过量（杂环类抗抑郁药）高钾血症高钙血症维生素B1缺乏三关于Brugada综合征：

综合判定：仅有心电图改变不能诊断brugada综合征，只能说是brugada综合征样心电图改变

动态变化：具有Brugada综合征心电图特征的病人，随访过程中心电图可变为正常，然后又变为异常。

心电图改变的机制：心脏内外膜复极异常所致，由于右心室壁较薄，右心室心外膜AP对心电图的影响较左心室明显，因此多在V1、V2导联出现ST段的改变。

早复极综合征的鉴别　早复极综合征ST段抬高通常局限在V2至V4之上呈凹形，T波直立，J点切迹明显。有趣的是这两者用异丙肾上腺素都可降低或消除ST段抬高，而心得安可增加ST段上抬的高度。

Alings等推荐的诊断标准：(1)V1、V2和V3导联ST段抬高0.1mV。(2)无器质性心脏病。(3)ST段可在不同时间呈现上下波动，或受钠通道阻滞剂及自主神经的调节而抬高或恢复正常。(4)患者可以无症状但应有恶性心律失常家族史。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，即用普鲁卡因胺，缓脉灵或氟卡因常规量口服，如V1、V2导联ST段抬高达0.1mV则为阳性，如能做电生理程序刺激，而且诱发出室颤，则诊断成立，应立即安装ICD治疗。ICD植入是防止Brugada综合征患者猝死的唯一有效方法。

四Brugada综合征药物激发试验的指征、方法及判定标准适应证　适应征：具备下列条件之一者,可考虑行本试验:(1)不明原因的心跳骤停复苏成功者;(2)不明原因的晕厥者;(3)有Brugada综合征家族史者;(4)有不明原因的心脏性猝死家族史者;(5)无症状但心电图呈Brugada综合征Ⅱ型(J波振幅≥2mm,T波正立或双向,ST段呈马鞍形抬高≥1mm,)或Ⅲ型(J波振幅≥2mm,T波正立,ST段呈马鞍形抬高1mm)者。目前认为,具有Brugada综合征Ⅰ型心电图(J波振幅≥2mm,T波倒置,ST段呈穹隆形逐渐下降的抬高)者不必行此试验。

禁忌证：包括心功能不良、窦房结功能低下及妊娠。试验方法　常用的药物为ajmaline(阿义吗林)、flecainide(氟卡尼)及procainamide(普鲁卡因胺),不主张使用propafenone(普罗帕酮)。使用剂量为,阿义吗林1mg/kg,10mg/min,静脉注射;氟卡尼2mg/kg,最大剂量不超过mg,10min内静脉注射完毕;普鲁卡因胺10mg/kg,mg/min静脉注射。阿义吗林半衰期只有几分钟,普鲁卡因胺半衰期为3～4h,而氟卡尼半衰期为20h,故应首选阿义吗林。因氟卡尼效果优于普鲁卡因胺,故次选氟卡尼。

注意事项:(1)试验前须向患者及其亲属说明本试验的意义及可能出现的危险,并签字同意;(2)持续12导联心电监护及血压监护,电极的放置要正确;(3)建立静脉通道,备齐各种抢救药品;(4)抢救设备如除颤仪、临时起搏器、气管插管、呼吸机等处于待用状态。停止用药的标准为:(1)试验呈阳性;(2)出现室性心律失常(如频发室性早搏、室速等);(3)心电图QRS增宽≥30%;(4)出现显著低血压。用药后心电图有改变者,心电监护应持续至心电图恢复基础状态。

阳性判定标准：　(1)心电图由Ⅱ或Ⅲ型转变为Ⅰ型;(2)基础心电图阴性,试验中心电图V1～V3任一导联J波振幅增高≥2mm;(3)由Ⅲ型转变为Ⅱ型心电图,是否判为阳性,尚需进一步研究(图2)。

五Brugada综合征危险分层Silvia等基于心脏骤停的危险提出了以下将Brugada综合征患者分为三组的危险分层策略：A组：高危组，基础状态下ST段抬高并有晕厥发作史。在Sslvia等报道的例患者中，有10％的Brugada综合征患者属于该组，其中44％的患者经历过心脏骤停。毫无凝问，该组患者应置人ICD。B组：中危组，基础状态下ST段抬高≥2mm，但无晕厥发作史。在Silvia等报道的病例中，该组病例处于较强的心脏事件增加的危险性中，但未达到统计学上的显著性，有41％属于该组，其中14％经历过心脏骤停。Silvia等认为对该组病人的治疗尚未确定。C组：低危组，遗传学检测阳性但临床表现型为阴性(静息基因携带者)或经药物激发试验才出现阳性ECG表现者。在Silvia等报道的病例中，49％的Brugada综合征患者属于该组，在40年的长期随访中，仅5％的该组患者经历过心脏骤停事件。该组患者一旦出现晕厥、心悸等症状，就应立即对其重新评估。对该组病例，应避免使用强钠通道阻断剂和三环类抗抑郁药。

六总结：Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病，是一个连续的疾病病谱，从静息基因携带者到猝死者这两个极端之间，包含了药物激发试验阳性的无症状患者、无症状的自发ECG异常患者、晕厥事件反复患者和猝死生还者，提示和LQT一样，Brugada综合征也具有明显的遗传不均一性和表现型不均一性