糖尿病肾病患者的降压治疗方案
2018-10-28 来源：不详 浏览次数：次糖尿病肾病患者的降压治疗方案
DN患者伴发高血压的机制主要是肥胖和血脂异常、高胰岛素血症、交感神经活性增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等。针对上述发病机制，我们认为DN伴高血压选择降压药物的应首选阻断RAS的药物。联合用药，首先考虑RAS阻断剂加用钙离子拮抗剂；尽量选择对血糖、血脂及对糖尿病并发症负面影响较小的降压药物；以及个体化治疗。若基线血压≥/mmHg可直接启动两种药物联合治疗。
RAS阻断剂主要通过控制血压，减少蛋白尿；减少AngⅡ的生成和抑制缓激肽降解；相对扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球囊内压；减少足细胞凋亡；抑制炎症反应；延缓肾间质纤维化等方面发挥作用。研究表明2型糖尿病患者每年从大量白蛋白尿发展为终末期肾病的风险约为2.3%，而RAS阻断剂可以减少约16%发生终末期肾病及肌酐上升2倍的风险。
钙离子拮抗剂（Calciumantagonists,CCB）常常作为首先考虑的与RAS阻断剂联合的用药选择。CCB除降低血压外，还可能有其他机制起保护肾脏作用。比如缓解肾小球入球血管张力，减少微量蛋白尿，减少氧自由基，保护一氧化氮的合成等。但其降低尿蛋白的作用小于RAS阻断剂。CCB对脂代谢和糖代谢并无影响，且不影响胰岛素敏感性，因此，临床上常将CCB与ACEI/ARB联合应用。尤其适用于有冠状动脉疾病、肾动脉狭窄、重度肾功能不全的患者。
利尿剂和β受体阻滞剂亦可供选择。以往认为这两类药物会影响糖代谢，增加体重，降低胰岛素敏感性，减少骨骼肌微循环血流量，不作为糖尿病的一线推荐。现在这一看法也有了更新。
利尿剂：主要包括噻嗪类和袢利尿剂两类。近期的研究显示，小剂量噻嗪类利尿剂（＜25mg氢氯噻嗪）可减少心血管事件及延缓DN进展。因为是小剂量而不是以往管用的大剂量，因此对糖代谢影响不大，并较少引起电解质代谢紊乱。此外，利尿剂另一大优点是可以拮抗RAS阻断剂导致的高钾血症。
β受体阻滞剂是ADA推荐治疗DN的二线降压药物，主要包括美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔等。小剂量的β受体阻滞剂不会增加体重，也不会降低胰岛素的敏感性，长期应用反而具有保护心脏、避免心血管事件发生的作用，尤其降低心肌梗死患者的死亡率。因此，合并劳力型心绞痛、陈旧性心肌梗死的患者可选用β受体阻滞剂。
对于其他二线降压药物，如α受体阻滞剂，应密切监测血压，谨防体位性低血压。
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